儿童肿瘤放疗时的体位固定

第五章　儿童肿瘤放疗时的体位固定

放疗医师一直在为一个目标努力：即用足够的剂量来杀伤肿瘤细胞，同时又避免因剂量过高引起各种难以控制的急性或迟发的放疗并发症。对许多肿瘤而言，现在我们可以通过CT、MRI、PET及X线摄片来确定靶区。计算机技术的飞速发展，使我们能够将CT影像重建得到三维的肿瘤形态，依此来设计治疗计划，并在模拟机上对治疗计划进行核对和修改。有经验的物理师在设计治疗计划时综合运用X线和电子线，使用多叶光栅、楔形滤片、组织补偿等手段，使肿瘤区获得足够剂量而周围组织受到最小的损伤。但如果每次治疗时患儿不能重复同一体位，以上的一切努力将付之东流。对于那些精神紧张的患儿来说，其体位的固定可能是整个治疗过程中最薄弱的环节。

放疗的每次治疗部位移动误差应＜8mm，而精确放疗的要求更高，患儿应该实施麻醉和（或）用固定装置对其进行固定。

一、治疗前的准备

在进行放疗前，患儿可能已经有了很多痛苦的经历，如腰穿、骨髓活检、外科手术、化疗以及无数次的静脉穿刺。患儿对任何治疗都非常恐惧，所以在对患儿进行放疗前，首先要消除其恐惧感。放疗医师不可能在与患儿的几次简短的接触中，就和患儿形成良好的信任关系，而使患儿在治疗中保持合作。家长是患儿最重要的依靠，如果家长对放疗充满信心，那么将对患儿产生积极的影响。放疗医师在与患儿接触前最好首先同家长见面，患儿不在场可以使双方的会谈更直接。医师应该陪同家长参观整个治疗中心及设施，介绍所有与患儿治疗有关的人员，回答他们提出的疑问。患儿也应该有机会参观治疗中心，与参与治疗的人员见面。

在国外，一些治疗中心将有关放疗的信息制成录像带或彩色图书，使患儿及家长更快地了解放疗；有的治疗中心让患儿观看他们对玩具娃娃作模拟定位和放疗的示范图像，以消除他们对放疗的恐惧感，更好地配合治疗。

二、理想的辅助设备

在同患儿接触并取得他的合作，或者对不合作的患儿实施麻醉后，可以用辅助设备对其体位作固定，理想的辅助设备应该符合以下要求：①制作、使用简易迅速；②患儿必须感到舒适和安全，没有坠落的危险；③符合治疗计划对患儿体位的要求；④受治疗的部位被完全固定；⑤每次治疗时体位重复性好；⑥设备对射线没有阻挡或散射作用；⑦如果患儿被麻醉，设备不能妨碍对患儿的监护。

三、一般固定辅助设备

在放疗时我们经常使用一些辅助设备，如沙袋、布带、塑料头垫等。

沙袋可用于患儿身体某一部位的垫高，可以根据各治疗中心的不同需要自行制作；布带可防止患儿从治疗床上坠落，但不要把不合作的患儿强行捆扎在治疗床上。

头颈部治疗时塑料头垫可以支撑患儿的头部，有两种类型分别用于仰卧位和俯卧位，俯卧位的头垫在眼、鼻、口部有开口。头垫有不同的尺寸和不同的仰角，适合不同年龄的患儿各种体位要求。

硬腭和鼻咽部的治疗时，可以让患儿咬一块软木，最简单的可用热水瓶的软木塞，根据患儿不同的口形稍稍加工，这样可使患儿在接受治疗时，腭部固定，舌与硬腭分开，减少舌的受量。

四、热成型塑料膜

放疗的固定装置中经常使用到的还有热成型塑料膜，可用于头颈部及躯体的固定。热成型塑料膜通常为打孔的塑料片，与其专用底板一同使用。热成型塑料膜常温下较硬且无伸展性，将其投入＞60℃的热水中，即变得柔软且可伸展。头部及头颈部的热成型塑料膜常在相当于患儿鼻部的位置留1个三角形或椭圆形的大孔，以使患儿的鼻子置于热成型塑料膜外，保持呼吸道通畅，同时又可保持热成型塑料膜与患儿的相对位置。头部及头颈部的热成型塑料膜还有配套的头垫，头垫有不同尺寸及不同倾斜角，以适应不同年龄的患儿和不同治疗方案所需的头部位置。在用热成型塑料膜对患儿进行固定前，患儿应处于舒适且易于重复的体位，若为仰卧位或俯卧位应保持其正直。决定患儿的体位后，取出在热水中变得柔软易伸展的热成型塑料膜，用干布吸去塑料膜表面的水分，将塑料膜置于患儿身体需固定处，使塑料膜贴于体表并使其外形与体表轮廓尽量一致，塑料膜边缘用有机玻璃块或塑料螺钉固定于专用底板上。冷却后的塑料膜变得硬而无伸展性，保持与患儿体表轮廓较一致的外形。定位时可将定位标志用胶布或记号笔直接标记在塑料膜表面，代替在患儿的体表做标志。定位后取下塑料膜并在上面另作一标志，如患儿的姓名、性别、治疗号等以示区别。热成型塑料膜能较好地固定且较容易地重复患儿治疗时的体位，并具有使患儿保持良好的外貌、不昂贵、可重复利用等优点。

五、真空袋

真空袋是放疗中另一常用的固定装置。它是带有气阀，中间填充塑料粒子，四周密闭的塑料或橡胶袋。定位时，患儿躺在真空袋上，体位确定后用气泵抽气，使袋内尽量真空，关闭气阀，真空袋即变得坚硬，形状固定。定位后在真空袋上标记患儿姓名、性别、治疗号等。患儿结束治疗过程后，打开气阀，真空袋就恢复原样。真空袋具有重量轻、价廉、易操作、可重复利用的特点。

六、石膏

石膏模在目前不常用于放疗的体位固定，而在以前应用较多。它是一种网眼中充满了石膏粉的纱布绷带。确定患儿体位后，将纱布带在水中浸透，挤去多余的水分，覆盖于患儿体表，使其外形与患儿体表一致。由于石膏凝固的过程是放热反应，所以在患儿体表与石膏模之间最好加一层棉布或其他柔软的材料，防止患儿被灼伤。石膏模凝固变干后便可取下。

石膏模可用于对患儿整个身体或头部的固定。其优点是制作简单、价廉，可依照不同患儿的体形塑造，另外还可根据不同要求进行加厚、加固或者切割；缺点是不能反复利用。

七、其他

另外有一些制作多叶光栅或治疗计划系统的厂商可提供与其产品配套使用的治疗床和固定设备。体部固定设备常用真空袋。头部有时使用一种极易在空气中氧化的复合材料，这种材料使用前装于密闭的塑料袋中，看上去像包扎用的绷带，使用时将其打开，包裹缠绕于患儿的头部、口鼻和（或）眼部留下空隙，材料在空气中10余分钟后被完全氧化，变得坚硬，随后用专用的电锯沿冠状面将成型的材料锯开，一边装上铰链，即可使用。这种材料制作时较繁琐，且不能反复利用。

（方庆亮　戈伟强　王国民）