视神经肿瘤

第三节　视神经肿瘤

一、概述

视神经肿瘤（OPT）占儿童脑肿瘤的5%左右，视神经肿瘤可能仅发生在视神经上（占20%～25%），也可发生在视神经交叉处（占20%～40%），30%～60%的病例，肿瘤可能同时侵犯视交叉和下丘脑，有时还可能侵犯视神经。OPT好发于年幼儿，大约25%的病例出现在18个月内，50%的病例发生在5岁以内。

25%～40%的儿童期OPT出现在Ⅰ型神经纤维瘤患儿。相反，神经纤维瘤患儿中有＞10%的在随访过程中发现有OPT。Ⅰ型神经纤维瘤患儿可能会有一个缓慢发病的过程。

临床常见的症状是视野缩小。在年幼儿，由于脑压升高，可能出现内分泌和间脑综合征。在病理学上，大约＞90%的OPT患儿是低度恶性的星形细胞瘤，而且65%可能为JPA、25%为Ⅱ级星形细胞瘤，神经节神经胶质瘤或错构瘤较少见，恶性胶质瘤则罕见。

对OPT本质的认识是有争议的。Hoyt和Baghdassarian与Imes和Hoyt声称OPT是错构瘤，它的临床进展缓慢或死亡率＜25%。但过去20年的儿童神经肿瘤学的文献上却有与此不同的观点。有的学者认为，有时OPT有慢性进展的本质，而有些主要儿童神经肿瘤中心却又观察到在75%～85%的OPT患儿有进展期，典型的OPT在2年内发生。患有Ⅰ型神经纤维瘤儿童的进展发生率低，可有较长的稳定潜伏期。OPT的症状主要由于肿瘤向邻近丘脑侵犯和向后的视束通路扩散而引起的。比较少见的是，视交叉和下丘脑肿瘤向蛛网膜下隙扩散或弥散到软脑膜。在诊断后10年内的死亡是不常见的，虽然OPT最终病死率在40%左右。在临床上还发现OPT有自发消失的，当然这是十分罕见的现象。

国外有几组报道分析，有人误将视交叉的OPT认为视路或下丘脑胶质瘤，因为要明确侵犯视交叉和下丘脑的肿瘤的原发部位较为困难，虽然扩散的或是原发的下丘脑肿瘤的症状要比病灶仅局限在视神经上的症状要明显的多。有＞50%的患儿并无症状，而且已有5年左右的平稳期，未作治疗。初步资料提示，在观察期间有病情进展时，进行第2次治疗，可适当地延长患儿生命。

二、治疗的选择

1．手术　手术对单侧的肿瘤是最合适的。当有残存视力并且病灶是局限在眼眶内视神经时可以进行观察，不必急于手术处理。国外学者Alvord和Lofton报道，在诊断明确后6年内未经治疗的约有60%患儿病情会进展。不过，其他文献认为平稳期可能会更长些，因为神经纤维瘤可能会是错构瘤。

对病灶已侵犯到视交叉的患儿，仅有有限的资料认为应该进行手术，减压手术或局限性切除可能保存视力。最新资料指出，部分浸润的低度恶性视神经星形细胞瘤的手术切除，对视力的影响不大。但总体来讲，究竟是选择手术还是选择观察随访在神经外科界仍有争议。

典型的侵犯超过视交叉和下丘脑区的视神经肿瘤，在影像学上明确肿瘤已侵犯到视神经、视束和视辐射纤维的患儿，在没有病理学诊断的情况下就应紧急处理。由于大部分视神经肿瘤为低度恶性的星形细胞瘤，因此对大部分患儿根据临床症状和影像学诊断即可处理。当然有条件的，能进行创伤小的活检仍是需要的，因为这类肿瘤中有少数可能是生殖细胞瘤或者是更具侵袭性的恶性胶质瘤。

2．放疗　当有明显视力缺损或神经功能不全时或临床评价和神经影像学诊断证实有进展时，应该考虑放疗。对视神经交叉胶质瘤的放疗是有良好效果的，通常能获得80%的10年无病生存率。几组影像学研究表明，大约有50%患儿的病灶放疗后在影像学上有明显缩小。视力在放疗后的改善在25%～75%之间。

对放疗的指征以及时间的选择都需要妥当安排，对疾病本质的评价也需要讨论。OPT是一种会伴有放疗后遗症的肿瘤。在治疗时，特别是肿瘤邻近颞叶时，要考虑保护神经认知功能。对年幼的、中央病灶和有可能会沿神经解剖扩散的那些患儿，将面临如何正确选择放疗技术的问题。特别在Ⅰ型神经纤维瘤时尤为重要，因为这些患儿本身常伴有认知障碍。更重要的是有关后期血管反应，Willis环区闭塞性血管炎在OPT患儿的发病率是很高的，尤以＜3岁者为甚。Moyamoya综合征表现为Willis环区的大的血管全部闭塞，而仅仅通过周围脑膜血管进行不完全的脑供血，这个综合征已引起临床的注意。其发病原理可能与血管瘢痕的形成有关，据报道大约有18%的发病率，尤其好发于2岁以内的年幼儿。

加拿大多伦多研究组报道，在OPT放疗后有10%的第2恶性肿瘤的发生率。同样美国洛杉矶儿童医院也报道在单纯手术后的JPA患儿中也有10%的间变性肿瘤的发生率。

3．化疗　几乎所有接受放疗的年幼儿均会发生放疗不良反应，因此国内外学者均在探讨年龄＜5岁的原发性视神经胶质瘤的化疗首治问题。初期应用放线菌素D（Actinomycin D）和长春新碱（Vincristine）的经验表明，大部分患儿能获得一段时间的病情稳定期和可见肿瘤缩小25%左右的可喜结果。虽然有60%的患儿在化疗后5年内，仍需要进一步放疗，但化疗至少可推迟放疗3年左右。后来又以卡铂（Carboplatin）和长春新碱组成进行18个月化疗新方案，此方案显示出更明显的可见肿瘤退缩率（有1／3患儿可见肿瘤退缩＞50%），发生早期进展的仅为10%左右；＜5岁患儿的3年无病生存率为75%，＞5岁的为39%。USCF报道他们5药联合组方案的经验提示，在化疗后或化疗中病情有进展的患儿再行放疗仍会有良好的效果。应用卡铂和长春新碱的不良反应是可接受的。早期资料提示，在化疗过程中患儿的智力发育正常，在肿瘤控制期和中期随访中，没有发现年幼儿经化疗后再放疗会明确增加毒副作用的情况。

三、放疗的实施

1．容积和技术　局部小照射野以鞍上区病灶为靶区，通常仅包括视交叉，下丘脑是否包括在内，则要看它有没有累及。中央型病灶需要多野照射，常常可应用非共面或三维适形技术、调强技术照射。对病灶周围的大脑半球组织要进行剂量限制。质子线的应用该有美好的前景。

靶区仅包括视通道方面，常常在视交叉区，如果视神经受累及，特别是在NF－Ⅰ时，则需要包括视神经到大脑半球后部的范围；如果病灶沿视束或超过的话，则必须依靠MRI检查，发现病灶进行正确设野。

2．剂量　OPT的放疗剂量在众多的文献中均认为是50～54Gy，每次180cGy；而年龄＜3岁的幼儿，则以总剂量为45Gy，每次以150cGy为宜。