幕上其他脑肿瘤

第四节　幕上其他脑肿瘤

一、少突神经胶质细胞瘤

少突神经胶质细胞瘤大约占儿童期幕上肿瘤的2%。通常此局限性肿瘤出现在大脑半球。在成人，染色体1p或19q的缺失可在50%的病例中发现。有关儿童期少突神经胶质细胞瘤的资料不多，但已有资料提示与成人相同的细胞分子学的发现在青春期青少年是少见的，而在＜10岁的儿童则更为罕见。目前对患儿有关治疗的方法是根据成人的经验。成人此病的化疗方案：丙卡巴肼、洛莫司汀和长春新碱显示有极好的疗效。特别对具有等臂染色体1p或p53基因变异的间变性少突神经胶质细胞瘤更敏感。由于成人与儿童肿瘤可能存在细胞生物学上的不同，成人对化疗的敏感性能否在儿童身上发生，目前还不清楚。

对合适的病例进行手术全切除是最好的方法。资料表明有20%～25%的患儿和青春期患者能进行手术全切。手术全切患者的10年生存率达60%左右。那些行不完全切除的患儿，进行放疗的，近期疗效是确切的。Shaw等报道他们次全切除后不作放疗的5年生存率为25%，加术后放疗剂量＞50Gy的为62%；10年生存率分别为31%和25%，几乎与5年相同。对分化良好的儿童少突神经胶质细胞瘤，不必辅助放疗，即使在次全切除术后也不推荐。组织学的分级已用来作为少突神经胶质细胞瘤预后的指标。儿童期间变性少突神经胶质细胞瘤可与其他幕上恶性胶质细胞瘤同样处理，但其疗效看来要比其他幕上间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤要好。

放疗与PCV化疗方案联合应用在成人组已获得良好效果，特别是对间变性少突神经胶质细胞瘤效果更好。有时适当的化疗后肿瘤明显缩小，可使得开始认为不能切除的脑肿瘤获得延期大体肿瘤切除的结果。

那些所谓“良性”少突神经胶质细胞瘤存在的本质可解决一些临床的疑问。例如，有些作者报道少突神经胶质细胞瘤中25%的患儿有长达15年的生存率。用良性少突神经胶质细胞瘤的存在就能解释其长达15年的生存率的原因。

二、罕见的低度恶性脑肿瘤

1．神经节神经胶质细胞瘤　它是一种生物学行为良性的新生物，肿瘤中含有神经元（神经细胞）和胶质成分（星形细胞）。此肿瘤主要发生在儿童期。神经节神经胶质细胞瘤可发生在整个中枢神经系统，好发于大脑半球，特别是颞叶。肿瘤的边界通常清楚，常常能切除；术后复发不常见。而且发生恶变的可能性也极小；当发生时，它们通常是间变性的胶质成分。

需要放疗的指征：进展的、未能切除的肿瘤。放疗原则与低度恶性星形细胞瘤相同。

2．神经细胞瘤　它在临床上是一种惰性肿瘤，常常发生在脑室内，而且以第三脑室为多见。大部分病例在青春期即能确诊。神经细胞瘤由小神经细胞组成，这种细胞常被认为是来自于神经分化成熟过程中的良性细胞。此肿瘤形态学变化与少突神经胶质细胞瘤和胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）不同。这类肿瘤通常是能切除的。然而，也有作者认为大脑半球的神经细胞瘤更可能是DNET，因此这种病灶只需要局部切除。预后似乎与它的增值率有关。这种肿瘤对放疗是有效的。有一系列报道认为对次全切除的患儿进行放疗能提高疗效。通常术后给予的放疗剂量为54Gy／30次。

3．胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）　此类肿瘤的生物学行为也是惰性的，常常是发生在大脑皮质内的肿瘤，它有一段长期的、静止的癫发作史。典型症状出现在12岁以前，平均诊断年龄为14岁。肿瘤可认为是类似于错构瘤，典型的有明显的边界。对这些患儿可以随访，但对那些有癫发作的患儿应考虑手术。虽然，此类肿瘤对单纯放疗不甚敏感，但也没有证据证明术后放疗无效。

三、恶性神经胶质瘤

幕上恶性神经胶质瘤大约占儿童期脑肿瘤的6%。根据成人恶性神经胶质瘤的资料，提示此类肿瘤的良性组织学行为和结果与年龄成反比。此类肿瘤的组织学分级为：高度恶性（或恶性）神经胶质瘤、间变性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤（GBM）。儿童恶性神经胶质瘤中有很大部分是间变性星形细胞瘤，对它是否有长期静止期是有争议的。根据肿瘤的生物学特征，可以从常见的成人恶性神经胶质瘤中将间变性星形细胞瘤鉴别出来。成人原发性恶性神经胶质瘤可伴有上皮生长因子感受体（EGFR）基因的扩增；较少见的继发性恶性神经胶质瘤可从低恶性度肿瘤发展而来，并伴有Tp53基因的突变。过度扩增的p53基因和Tp53基因的突变已在恶性神经胶质瘤患儿身上发现，然而EGFR则极少在儿童期患者身上发现。幕上恶性胶质细胞瘤主要发生在大脑半球；20%～30%发生在丘脑或基底神经节。影像学的特征与成人幕上恶性胶质瘤相似，肿瘤的边界不清，病灶周围有水肿，并伴有中央坏死。成人病例的研究显示小而圆的间变性细胞浸润到周围组织，在CT上显示低密度性，在T2MRI上为异常信号区。高度恶性胶质瘤的浸润特性应引起临床医师的注意。在放疗时也应加大局部剂量。组织学研究证明，肿瘤控制和切除程度与局部失败率之间有直接的联系。即使对此类患儿的手术切除范围扩大、放射剂量加大，但在它的原发灶外仍会发生复发。软脑膜播散大约在诊断时已发生的达15%；然而，大样本的CCG－945试验显示此结论不可靠。儿童高度恶性胶质瘤的诊断存在不少不确定因素，CCG－945试验的病理回顾表明，进入间变性星形细胞瘤或GBM的病例有36%与病理诊断不一致，主要是混有低度恶性的胶质细胞瘤。

四、治疗的选择

1．手术　由于此类肿瘤边界不清以及缺少高水平的脑外科医师，故能手术切除的机会不多。大样本的CCG研究系列表明，有37%的患儿获得肉眼全切；而表浅的大脑半球病灶则有49%的患儿获得肉眼全切；小脑病灶的则有45%的患儿获得肉眼全切。那些发生在间脑、中脑的病灶的获得肉眼全切的只有8%患儿。

肉眼可见肿瘤全切（gross total resection，GTR）手术已做得比较少了（大约占儿童期幕上脑肿瘤的25%），因为临床随访显示切除程度与疗效之间负面效应太大。CCG－945试验报道，切除超过90%病灶的，间变性星形细胞瘤的5年无病生存率为44%，而多形性胶质母细胞瘤为26%；而切除太少其5年无病生存率则分别为22%和4%。

2．放疗　是处理儿童恶性胶质瘤的主要手段之一。成人资料已证明合适的放疗对此类脑肿瘤可有2年以上的生存期，通常间变性星形细胞瘤的效果优于胶质母细胞瘤。目前放疗已向局部照射发展，照射野设置时要考虑到镜下浸润。并且已进行的剂量递增试验证明，适当提高局部剂量对疗效的改进是有帮助的。

应用立体定向后装技术，对儿童脑肿瘤进行有选择的脑组织内插植放疗可提高疗效。但对大多数病例缺乏持续的病灶控制率以及与治疗有关的组织内坏死的发生，已使得临床医师对此技术的热情程度有所减退。

对儿童期高度恶性的脑肿瘤进行立体定向放射外科治疗技术也在进行之中。近年来对患儿三维适形或调强放疗也正与成人脑瘤的治疗同步进行。

3．化疗　采用化疗对成人恶性胶质细胞瘤进行治疗已显示出有统计学的意义。对年龄＜40岁的患者，若病理证实为间变性星形细胞瘤，则有更好的疗效。Sposto等首先报道一组前瞻性化疗（长春新碱、Lomustine和泼尼松）和放疗结合的资料，5年无病生存率达45%，对照组（仅放疗）为17%。后来CCG－945试验组发表了联合治疗恶性胶质细胞瘤的结果，5年生存率为21%。期望能克服血—脑屏障和采用高剂量强化化疗配合自体骨髓移植的抢救方法，治疗儿童期恶性胶质细胞瘤。临床研究方案应用2～3种化疗药物联合（主要为Thiotepa和Busulfan，卡铂和Thiotepa，Thiotepa和CTX，Thiotepa和Etoposide）加自体骨髓移植或采用周围干细胞移植，显示有10%～30%的有效率，但并没有明显改善生存率。常用的高剂量化疗方案，使患儿致命性毒副作用发生率达15%左右。

最近的COG试验报道提出，在对儿童高度恶性胶质瘤进行放疗时增加应用Temozolomide。儿童脑肿瘤合作组（PBTC）采用增加生物制剂——靶向生长因子（STI571，或Gleevec，这是以血小板来源的生长因子受体为靶向的；ZD1839，或Iressa，这是以上皮生长因子受体为靶向的）正在进行与放疗同步或序贯试验。

五、放疗的实施

1．容积和技术　靶区的确定最好以CT上的肿瘤区和周围低密度区为基础而确定。另外，也可以MRI上的T2异常信号区为基础而定。对一个即将开始治疗的恶性胶质瘤病例，应该详细了解和评价影像学和组织病理学的资料，在影像学的基础上向外扩放2～3cm作为治疗靶区，保证肿瘤区有足够的照射区，同时也可避免大部分患儿全脑照射。有作者通过影像学和病理组织学的对比研究指出，在大部分幕上恶性胶质瘤的周围水肿区内均会有肿瘤细胞存在。因此，在临床处理时必须考虑该情况。

图像引导下的放疗应用于儿童脑恶性胶质瘤患儿，对保护脑病灶周围正常组织是十分有效的。但有关生存率的问题，美国COG和PBTC等机构仍在研究随访之中。

2．剂量　在儿童脑肿瘤放疗时，常规的容积—剂量关系则以局部剂量控制在45～54 Gy（容积范围以肿块向外扩3cm为准），然后缩野以肿瘤向外扩1cm为准，总剂量达55～60Gy；也有作者对复发性的多形性胶质母细胞进行125Ⅰ组织内插植治疗，有明显疗效。

3．疗效　儿童恶性胶质瘤的中位生存时间为18～24个月。有报道在肉眼肿瘤全切进行化疗和放疗的患儿经随访有45%的病例生存超过5年。有65%～75%的儿童恶性胶质瘤，手术后有残留病灶的5年无病生存率仅为3%～20%，间变性多形性星形细胞瘤的生存期略高于多形性恶性胶质母细胞瘤。