胚胎性中枢神经系统肿瘤

第六节　胚胎性中枢神经系统肿瘤

—、概述

胚胎性中枢神经系统肿瘤（原始神经外胚层肿瘤或称之为PNET和AT－RT）。有关PNET的WHO分类是有争议的。1973年Hart和Earle首次报道幕上原始神经外胚层肿瘤（S－PNET）是一种好发于年幼儿的进展性的脑肿瘤。这种肿瘤由未分化的神经上皮细胞组成，在肿块的局部区域中夹有分化的胶质神经成分、间叶细胞层和独特的分子标记物。1983年，Rorke认为PNET与“小蓝细胞性”中枢神经系统肿瘤同属一组。在PNET中包括几种原始幕上肿瘤（大脑神经母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、松果体母细胞瘤、髓上皮细胞瘤和未分化的PNET）以及髓母细胞瘤（被称为后颅凹的PNET）。这些肿瘤有相类似的组织学表现并具有沿脑脊液播散种植的倾向和对放疗和化疗相对敏感的特性。最近生物学研究已证明在髓母细胞瘤中等臂染色体17p是缺失的，而在幕上PNET中染色体14q和19q是丢失的，但在髓母细胞瘤中却是存在的。基因研究证明髓母细胞瘤与正常脑颗粒细胞相似，但分子学上却与S－PNET明显不同，提示髓母细胞瘤具有独特的脑细胞来源。

髓母细胞瘤和幕上胚胎性脑肿瘤的临床结果也是不同的；不同的幕上肿瘤在不同作者的报道中生存率也各不相同。

在表13－2中，WHO的分类表显示CNS胚胎性肿瘤的分类（即髓样上皮瘤、松果体母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、神经母细胞瘤和幕上PNET），其中，原始神经外胚层脑肿瘤是为了鉴别髓母细胞瘤而特别列出的。

胚胎性脑肿瘤好发于年幼儿。在POG婴幼儿恶性CNS肿瘤研究中，其中有18%的病例是胚胎性幕上肿瘤；而它们中的一半是PNET，另一半是一些其他特殊胚胎性肿瘤。

髓样上皮瘤是最原始的胚胎性肿瘤，它的组织学特性表现为原始的髓样上皮和原始的管状结构。局部有向神经胶质、神经元或间质分化的倾向。原始柱状神经胶质母细胞瘤是罕见的大脑肿瘤，通常认为它是来源于移行胶质前细胞；而这些细胞为未成熟的单极胶质细胞，可能具有向星形细胞或少突神经胶质细胞分化的倾向。

室管膜母细胞瘤是一种分化极差的胚胎性肿瘤，它具有多层玫瑰花瓣样的室管膜分化的特征与视网膜母细胞瘤中所见相同。此肿瘤被认为是一种特殊的胚胎性肿瘤，不同于分化型的和间变型室管膜瘤。

大脑神经母细胞瘤从组织学上可被认为是一种未分化肿瘤，类似于中枢神经系统外的儿童期神经母细胞瘤，常常具有单玫瑰花瓣样图案（Homer－Wright rosettes），肿瘤被证实具有神经节样分化的特性。

胚胎性CNS肿瘤组织学上常会与髓母细胞瘤相混淆，而在局部位置上会与松果体母细胞瘤相混淆。肿瘤被认为是来源于松果体间质细胞，组织学特点为未分化的小圆细胞，通常具有散射玫瑰花瓣样图案。该肿瘤可能是微小的视网膜母细胞瘤，具有花样图案和玫瑰花瓣样图案（Flexner－Wintersteiner rosettes）。

胚胎性脑肿瘤可能是实质性的，也可能是部分囊性化的。虽然未分化PNET和大脑神经母细胞瘤可以有明确的边界，但胚胎性脑肿瘤通常是浸润性的。大约有1／3的松果体母细胞瘤、室管膜母细胞瘤和未分化的幕上PNET的患儿在疾病诊断时或脑瘤初次复发时就可能已有软脑膜播散存在。有关局限性大脑神经母细胞瘤的脑脊液播散的发病率与以前报道的中枢神经系统的播散发病率是一致的。有关中枢神经系统外和脑室—腹腔分流术后的腹腔转移的发病率问题存有争议。在临床上有时发现在进行脑室—腹腔分流术后发生腹腔种植主要是在引流端周围。在其他部位没有任何肿瘤复发征象时，那些结节灶可以认为是由于引流引起的种植灶。然而，这种情况是否具有统计学上的显著性差别还有待进一步观察。

从PNET中可分出另外具有高度浸润性的肿瘤类型AT－RT。AT－RT是一种组织来源不明的脑肿瘤，而且仅仅出现在年幼儿童的后颅凹或幕上区。Rorke等报道，有25%左右的婴幼儿髓母细胞瘤事实上是AT－RT肿瘤。这些肿瘤常常有22号染色体的单体性现象。INI1的变异总可在AT－RT肿瘤中发现；而hSNF5／INI1则显示出抑癌基因的作用。大约有25%的病例在诊断时已伴有软脑膜浸润。虽然，AT－RT肿瘤对化疗（特别对含铂制剂方案）和放疗均敏感，但典型的病例表现出很快复发和神经纵轴的播散。近10年来，此类脑肿瘤的疗效已有了明显提高。最近，NCI认为及早地参与局部放疗是提高生存率的主要因素之一，另一因素则为肿瘤切除程度。

二、治疗

外科切除的成功与否取决于肿瘤的位置和范围。一半左右的未分化幕上PNET、大脑神经母细胞瘤和室管膜母细胞瘤是囊性的。松果体母细胞瘤通常可以进行立体定向活检或局部切除。

对胚胎性中枢神经系统肿瘤，术后需放疗。国外有作者指出，放疗对幕上PNET和松果体母细胞瘤患儿的疾病控制率大约在25%。局限手术切除加上化疗和脑脊髓照射（CSI），对年龄＞18个月的松果体母细胞瘤患儿有60%的存活率。在一些小样本的报道中，大脑神经母细胞瘤手术后加放疗同样有60%的患儿有＞2年的生存期。

三、放疗的实施

1．容积和技术　在文献中许多作者指出，对胚胎性CNS肿瘤进行全神经系统纵轴照射（CSI）能获得比较满意的疗效。有一位作者报道，有6例局限性囊性大脑神经母细胞瘤患儿，术后加上小容积照射后获得疾病的控制。CSI技术已在前面有关章节中叙述过。局部加量可以手术前的肿瘤区为基础，在临床实践中常以肿瘤床和残余病灶作为局部加量区，特别是对幕上肿瘤，行3D适形放疗，无论在保护周围正常组织和对靶区的包围上均显示出其优越性。

2．剂量　CSI应用于髓母细胞瘤时的剂量，年龄＞3岁的全脑全脊髓量为30～36Gy。可参见本章第八节“颅内生殖细胞肿瘤”。如果与化疗相结合的话，则全脑全脊髓照射剂量可降低达23．4Gy，与预后良好型或低度恶性的髓母细胞瘤剂量相同。而对原发灶的照射剂量应达到54～55Gy，通常在原发灶照射剂量达45Gy后，可采取缩野方法进行加量。