消化系统和乳腺肿瘤

第二十八章　呼吸、消化系统和乳腺肿瘤

一、嗅神经母细胞瘤

嗅神经母细胞瘤（olfactory neuroblastoma）是起源于邻近筛板的鼻腔上部嗅神经上皮的神经嵴，是少见的肿瘤。该肿瘤的组织学特征：神经上皮细胞，其排列成假玫瑰花瓣状（有人称之为嗅神经花瓣），未分化的核和纤维索环绕着基底膜，神经上皮细胞包围着血管，少量核分裂象和间质钙化，免疫组化染色神经特异性烯醇酶S100蛋白、神经纤维蛋白、神经细胞黏附分子可阳性。肿瘤分为低度恶性和高度恶性两种。临床表现有鼻塞、面部疼痛、鼻出血和嗅觉丧失，也可有鼻旁窦区疼痛、颈部肿块、面部感觉麻木、上睑下垂、复视、昏睡或晕厥。患嗅神经母细胞瘤的大部分是成年人，有时也发生在儿童。

嗅神经母细胞瘤可出现在单侧鼻腔、鼻咽部和鼻旁组织，筛窦和上额窦也常可侵犯，常见骨质破坏，有时伴颅内侵犯。颈部淋巴结侵犯的发生率为10%～50%。根据肿瘤范围，患者可分成3组：A组为肿瘤局限在鼻腔；B组为肿瘤侵犯鼻腔和鼻旁窦；C组为肿瘤播散超过鼻腔和鼻旁窦。约有一半的病例初诊时即为C组，另有1／3为B组。

治疗的主要方法是手术和放疗。A组患者可以通过单纯手术切除肿瘤，但局部复发率高达45%～50%。所以大部分作者推荐手术和放疗联合治疗A组、B组和C组（除外A组中肿瘤较小，组织分级较好者）。

手术通常是行鼻侧路径，然后根据肿瘤范围相应行上额骨切除术、筛窦切除术或蝶窦切除术。有时为了切除范围较大的肿瘤需联合口腔科、眼科和神经外科进行颅底的颌面切除手术。尽管如此，进展性嗅神经母细胞瘤的完全外科切除仍非常困难，故手术常需联合放疗以控制局部病灶。有的作者推荐手术加术后放疗，这样可通过手术了解肿瘤的边界，建立引流；手术还能了解肿瘤侵犯周围组织的情况。但也有作者主张活检后先放疗、后手术，认为术前放疗可减少肿瘤的创口种植，两个方法均有其有利的一面，目前还没有更多的资料能证明哪一种方法更好。

嗅神经母细胞瘤的局部放疗需要使用比神经母细胞瘤更高的照射剂量。在与手术联合治疗时，每次1．8～2Gy，每日1次，每周5次，总量50～60Gy是必须的。与其他鼻腔、鼻咽或鼻旁窦肿瘤一样，放疗计划必须根据CT、MRI显示的肿瘤范围，应用TPS确定剂量分布，应用固定系统减少摆位误差。有证据表明现代放疗技术如适型放疗和调强放疗等能提高疗效。设野时需注意前颅窝和筛板应包括在照射野内，一定要注意保护垂体、视神经交叉和眼球。

化疗的疗效目前还处于评估阶段。常用方案为CAV（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱），或CAV＋E（加依托泊苷）在术前、术后或放疗前后进行，对肿瘤可能有效，有些回顾性资料认为用这些方法可改善生存率。文献报道对复发病例应用高剂量化疗和自身骨髓移植获得成功。

一般认为该病颈淋巴结转移概率不大。对于成人患者不主张进行预防性颈部放疗。但这一原则可能不适合儿童，因为儿童病情容易进展。对于局部进展期的病例，应考虑采取手术或放疗来应对可能的颈部转移。有些治疗中心应用50Gy预防性颈部淋巴区照射。目前该病成人和儿童中的长期生存率为45%～69%。

二、口腔、口咽、下咽部、喉部的恶性肿瘤和腮腺肿瘤

头颈的鳞状细胞癌很少发生在儿童期。根据Gustave－Roussy肿瘤研究所1975～1987年间统计的388例儿童头颈部肿瘤表明，其中鳞癌仅为2．5%。有些儿童头颈部肿瘤的发生可能与吸烟、咀嚼烟草或被动吸烟有关。由于龋齿的慢性刺激或极差的口腔卫生可能诱发恶性病变，其他可能的诱发因素包括口腔病毒感染、色素沉着性燥皮病（xeroderma pigmentosa），与唇癌有关和某些遗传性因素也值得关注（例如有遗传性视网膜母细胞瘤病史的）。

临床上已报道的儿童期头颈部鳞状细胞癌的有唇、口底、颊黏膜、舌、扁桃腺、腭部、下咽部和喉部等。其临床表现、肿瘤播散途径与成人同部位肿瘤差别不大。

儿童期头颈部肿瘤的治疗方法与成人相似。局部治疗以手术、放疗或手术＋放疗为主。考虑到美容、吞咽功能的保存、发音质量的保证和治疗的长期效果，放疗常被选用。

涎腺肿瘤的组织来源比较复杂。在成人15%～25%为恶性，而儿童中约50%为恶性，最常见受累的是腮腺。病理类型包括黏膜表皮样癌（最常见的恶性肿瘤）、腺泡细胞癌、腺癌和腺样囊性癌，这些病变常具有明显的肿块。腮腺肿瘤可能侵犯面神经。在某些病例，手术过程中会牺牲面神经的主干或其分支，面神经移植可用来修复功能缺陷。颈部亚临床淋巴结转移少见，故常规不行颈清扫或预防性颈部淋巴区域的照射。如肿瘤没有腺体外的侵犯，没有局部淋巴管、神经、血管周围浸润，没有淋巴结转移，则局部控制率理想。手术是处理这些肿瘤的主要手段，对于预后不良的儿童腮腺肿瘤，术后放疗可以改善生存率。放疗的指征是：①高度恶性的原发性肿瘤；②颈部有转移；③切缘阳性；④手术后有部分残留；⑤腺样囊性癌等病理发现有神经周围侵犯的；⑥有血管或淋巴浸润；⑦局部淋巴结周围有软组织浸润的；⑧不能手术的。

喉部横纹肌肉瘤可在儿童期出现，可参见有关章节。艾滋病引起的上呼吸道黏膜表面卡波西肉瘤可引起疼痛、出血或呼吸道阻塞，可予以放疗，20～25Gy的总剂量，在2～2．5周内给予，可起到较好的姑息缓解作用。

三、婴儿声门下血管瘤

婴儿声门下血管瘤是一种少见的疾病，通常发生在6个月以内的婴儿，男女性比例为2∶1。最常见的症状是呼吸困难（吸气性呼吸困难）、声音嘶哑、咳嗽、吞咽困难、呕吐、呕血和发绀。44%～50%可伴有皮肤血管瘤的表现，直接喉镜检查能明确诊断。

该病治疗目的是维持呼吸道通畅，缩短肿瘤的自然病程。治疗时需注意避免发生严重并发症（如声门下纤维硬化）、语言功能的延迟以及诱发第2原发瘤等不良反应。声门下血管瘤可自发性退缩，但非常少见，故此病仍需积极治疗。临床上有不少方法可供选择，如CO₂激光治疗、激素注射、冷冻疗法、全身激素应用、硬化剂注射、气管造瘘术、外科切除和常规外放射等。根据需要，这些方法可单独应用也可联合使用。

近来，有报道用后装近距离放疗技术治疗该病。应用喉内微创外科技术，将放射性金粒植入真声带内侧黏膜下。金粒植入后，进行X线片核对，术后1～2个月可以见效。

外照射单独使用或与气管造瘘术合用的治愈率可达80%左右。放疗总剂量为3．5～5Gy，每次0．5～1．5Gy。但由于担心第2恶性肿瘤的发生（特别是甲状腺癌）和放疗对生长发育（尤其是喉的发育）的有害作用，近年来，放疗几乎不再使用。CO₂激光治疗、冷冻治疗、局部或全身的激素治疗更为常用。但应用放疗的支持者指出放疗结果是令人满意的，而激光手术治疗可能在后期产生瘢痕。

当声门下血管瘤危及生命时，如果其他治疗方法不能应用或治疗失败时，可考虑使用放疗。

四、食管癌

食管癌可以发生在青春期。Barrett食管病长期胃酸反流刺激可诱发食管下端和贲门腺癌，也有少部分自发病例的报道。患儿可以出现吞咽困难、梗阻感或胸痛。鳞状细胞癌和腺癌均有报道。治疗方法有手术、化疗及放疗，与成人食管癌的处理相似。

食管肉瘤（平滑肌肉瘤、癌肉瘤和恶性神经鞘瘤）可以应用术前或术后放疗。白血病或淋巴瘤病变淋巴结食管浸润或其他实体瘤转移性淋巴结侵犯食管时，根据需要可行姑息性放疗。其他少见的食管肿瘤为纤维瘤和畸胎瘤。

五、肺癌

原发性肺癌和原发性胸膜肿瘤很少发生在儿童期。1983年Hartman和Shochat等总结241例儿童原发肺肿瘤的临床资料。在这组病例中，67%为恶性肿瘤，33%为良性肿瘤。在所有恶性肿瘤中，49%为类癌，29%为支气管源性肿瘤，9%为肺母细胞瘤。其他报道发现的肿瘤有：黏膜表皮样癌、胸膜间皮瘤、中胚层来源的肉瘤、支气管肺泡癌、淋巴上皮瘤等。最常见的症状有咳嗽、痰血、呼吸困难和发热。

肺母细胞瘤含有中胚层来源的细胞和上皮细胞成分，形态学上与胚胎肺结构相似，故以前也称为胎儿型胚胎瘤。中位发病年龄2．5岁，男性多见。治疗手段主要依靠手术。全切后预后较好。诊断时，肿瘤往往很大，使完全切除十分困难。当肿瘤直径＞5cm时，常见局部复发和远处转移（肺、肝、骨）。肿瘤巨大或手术切除切缘阳性的患儿应给予胸部外照射，治疗剂量为30～55Gy。术后出现局部复发的，也可进行外照射治疗，但通常预后不佳。辅助化疗或术前诱导化疗，可能有一定的作用。术前化疗可使肿瘤退缩，为手术创造条件。所用药物多以ADM、ADR、CTX、CPDD、VP－16和VCR等为主进行联合化疗。

支气管内膜瘤生长较慢，是低度恶性的肿瘤，肿瘤可填满支气管，产生阻塞症状。黏膜上皮样瘤、类癌瘤的恶性程度依次增加，手术完全切除有可能治愈。恶性胸膜间皮瘤在儿童期极少发生，因为儿童极少有石棉粉尘吸入史。放疗可作为姑息性治疗，或应用于术后有阳性切缘的病例。

支气管源性肿瘤发生在那些可能有主动或被动吸烟的儿童，能手术切除的Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌的治愈率已大大增加。是否要对已手术切除的Ⅱ期患者联合采用放疗目前还有争议。放疗可应用于局部进展期的Ⅳ期非小细胞肺癌或作为某些转移灶的姑息性治疗。

六、胃癌

非霍奇金淋巴瘤是儿童期胃最常见的恶性肿瘤，平滑肌肉瘤和平滑肌母细胞瘤是儿童期第2位常见的胃恶性肿瘤。外科手术是主要的治疗手段。瘤床和上腹部是肿瘤复发最多见的部位。当手术切缘阳性或肿瘤向后穿破时，局部复发的可能性很大，此时可尝试应用术后放疗，但目前疗效还不确定。

胃腺癌在儿童期少见，可在Peutz－Jegher综合征的基础上发生。治疗原则与成人基本相同。

横纹肌肉瘤、霍奇金病和神经鞘膜瘤也可在胃内发生（参见有关章节）。

七、胰腺癌

原发性胰腺癌在儿童期极少见。其中比较典型胰母细胞瘤的病理学特征：具有形态良好的腺泡，腺泡外有上皮来源的包膜，并含有酶原（zymogen）颗粒。其组织结构与原始胰腺（pancreatic anlage）相似，有人据此认为它来源于多向原始胰腺干细胞。免疫组化染色PAS染色，α－胰蛋白、α－角质素常阳性。2／3病例甲胎蛋白升高。

胰母细胞瘤通常生长缓慢。局限无转移的肿瘤常能被完全切除从而获得痊愈。但有时肿瘤明显地呈恶性生长，侵犯局部并有复发或转移。约35%的胰母细胞瘤会出现转移，该病有50%的死亡率。

如肿瘤大小可切除、无转移，则外科手术是唯一的治疗方式。术后随访，B超和CT检查并结合AFP水平以评价疗效。放疗的作用目前还不确定。Griffin曾报道1例局部接受46．2Gy外照射的胰母细胞瘤，放疗6周后行腹部探查，多处活检结果都没有发现肿瘤，提示在某些条件下，放疗可能治愈该病。在大多数实际应用中，放疗为手术的补充手段，如遇到术中肿瘤破裂或手术切缘阳性时是其指征。也有术前应用放疗使肿瘤体积缩小的或用放疗处理局部复发病灶的，一般应用剂量为40～50Gy。

八、小肠癌

霍奇金淋巴瘤是最常见的儿童期小肠恶性肿瘤。小肠腺癌罕见原发，也可能与Peutz－Jegher综合征并发。手术是主要治疗手段。原则上，当肿瘤位于肠管活动部位时，不应接受放疗。发生于十二指肠固定段的肿瘤，如手术后存在复发危险，则可以讨论是否要补充放疗。对不能切除的小肠肿瘤，姑息性放疗能止血或止痛，但总的来说小肠腺癌的生存率不高，预后不佳。

儿童期的小肠肉瘤通常以手术治疗为主。如切缘离肿瘤太近或切缘阳性可考虑术后放疗。小肠类癌应以手术切除，如有肠癌肝转移，可行姑息性的肝转移灶放疗。

九、大肠癌

儿童期的结肠和直肠腺癌的临床表现为疼痛、呕吐、便血、贫血、腹块、腹泻或便秘。由于缺乏典型症状且此类肿瘤在儿童期非常罕见，每年仅为1／10⁵发病率，所以诊断常被延误。这种肿瘤在儿童可能是原发的，也可能在某些息肉综合征的基础上发生，如Gardner综合征、Turcot综合征和Peutz－Jegher综合征。近年来发现在儿童白血病、横纹肌肉瘤、Wilms瘤和霍奇金病治疗后出现第2原发肠腺癌的报道。腺癌也可发生在溃疡性结肠炎慢性刺激的结肠部位。

儿童大肠癌的处理原则与成人基本相同，但预后较差。可能是由于诊断不及时、致疾病进展以及腺癌的恶性程度较高、分化差。儿童结肠癌的5年生存率通常＜15%。

溃疡性结肠炎癌变时，需行全结肠切除，结肠平滑肌肉瘤可以手术治愈。

十、乳腺癌

原发性乳腺癌很少在儿童期发生。其中最常见的是一种出现在青春期女孩的乳腺癌，称为“幼儿型分泌性癌”。恶性细胞的胞质染色密度要比成人浸润性导管癌的细胞稀疏，并含有分泌滤泡，雌激素和孕酮受体通常呈阴性。特征性表现是肿瘤分泌大量黏液和黏多糖类物质。瘤周正常组织反应会形成一个厚壁包膜。在B超上这种结构会显示出一个囊性表现。有些外科医生主张对这类肿瘤行单纯肿瘤切除术，也有主张行根治术或改良根治术。此病预后好，无需进一步放疗或化疗。

其他病理类型的儿童乳腺癌，其细胞形态学和扩散方式与成人型相似，如浸润性导管癌、小叶癌和髓质癌。儿童期乳腺癌的病例较少，故可参考的文献不多。因此，可借鉴成人乳腺癌的治疗原则。乳腺癌可转移到全身骨骼、肝或软组织。这时，放疗可作为姑息治疗。

在儿童期，其他发生于乳腺的肿瘤还有淋巴瘤、腺样囊性癌以及放射诱发的梭形细胞肉瘤和囊性肉瘤。另外，原发于其他部位的恶性肿瘤也能转移至乳腺，如肝细胞癌、霍奇金淋巴瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤等。

（邱　灏　徐怀玉　王国民）