临床表现诊断和分期

第三节　临床表现诊断和分期

每年儿童LCH的发病率0．5／10⁴～2．0／10⁴，男性占56%～66%。有作者根据组织学资料将LCH分为3个不同级别。①假设诊断：疾病临床表现符合LCH，组织学诊断相符。②诊断：组织学诊断符合LCH，病灶细胞S100或集束花生凝集素阳性表达。③明确诊断：组织学诊断符合LCH，病灶细胞CD₁a阳性表达。电子显微镜下见到细胞胞质内白贝克颗粒。

临床表现形式与患儿的年龄有关，＜2岁的儿童可以有广泛的皮疹，皮疹经常出现在头皮和腹股沟。受侵皮肤皮下出血和瘀斑是此类疾病的特点。腹股沟、腋窝、肛门周围区域摩擦产生的破损糜烂是其特征表现。可以发生皮肤溃疡和继发感染。侵犯乳突和中耳可以形成慢性中耳炎样改变。患儿的父母可以观察到婴儿烦躁，伴随食欲减退和生长停滞，可以看到浅表淋巴结继发LCH浸润。肝大、肝脏酶增高、血胆红素升高、腹水、水肿及生长停滞可以是病变损伤肝脏和消化道所造成的结果。腹泻可能是异常的胆汁代谢和吸收障碍的结果。脾大可导致贫血、白细胞减少、血小板减少。在＞2岁的患儿，常见的症状表现通常与骨侵犯有关。骨侵犯的常见发生部位依次为颅骨（包括下颌骨）、肋骨、骨盆、椎体、肢端骨，局部有疼痛，伴有或不伴有软组织肿块，侵犯眼眶可产生突眼症，LCH可以因为牙槽骨和腭骨病灶产生牙齿异常突出甚至脱落，可以发现后背疼痛、椎体变扁，脊髓压迫比较罕见。

尿崩症是LCH侵犯中枢神经系统的最常见并发症，在不同的报道中发生率为11%～50%。MRI可以显示神经垂体和垂体柄的病变，损伤机制是邻近下丘脑—垂体轴的脑幕侵犯或大脑的直接侵犯或两者同时存在。尿崩症经常见于颅骨侵犯的患者，颅骨侵犯发生于尿崩症之前。有些作者相信，早期提示尿崩症并给予及时地放疗可以逆转或改善尿崩症的发生、发展。LCH尿崩症进展中的患儿经常发生肺和口腔黏膜的侵犯。在一组荷兰—德国—澳大利亚的研究中，3／93（3%）的局部侵犯病例和16／106（15%）的弥散性LCH病例诊断有尿崩症。在伦敦医院的一组多系统损害的儿童病例中，发生尿崩症（12／32）比骨侵犯（3／20）更为常见。14／15的尿崩症儿童有颅骨侵犯，出现LCH临床表现后的头4年发生尿崩症的累计风险为42%。在旧金山的一系列病例中，25%的病例发生尿崩症。肺的LCH已经在婴儿和成人中有所报道。胸部CT显示肺内以上叶为主的多发结节病灶。支气管肺泡灌洗找到大于5%的LCH细胞，细胞CD₁a阳性，LCH即可诊断。

颅骨病变经常是LCH的首发症状，可以单发或多发，并可以不伴有其他骨侵犯。病灶通常生长缓慢，可以发生在颅骨的任何部位。在X线摄片中呈现骨穿凿样改变，随着时间延长边缘可见硬化。颅骨损害可以侵犯硬脑膜及附近的脑实质。弥散性LCH可以侵犯脑实质。LCH的中枢神经系统侵犯有多种形式，脑膜侵犯可以看到硬膜下的大色斑。也可以是脑实质内的病灶。脑内常见的病变部位在丘脑下部和小脑，少数位于额叶或颞叶。有时，LCH的最初临床表现为中枢神经系统的孤立、单一的病灶。在这种少见的情况下通常病灶发生在下丘脑，其诊断由外科手术探查或活组织检查后得出。很显然，LCH有广泛的临床范围并且可以影响许多器官。临床实践中常见的症状可以由LCH本身的病损引起，也可以由压迫所致。骨骼诊断性X线摄片可以对骨损害范围作出评估，少数骨骼平片检查较骨放射性核素扫描更有诊断价值。在颅骨平片上LCH病变局部产生骨质稀疏，透亮部分是骨髓腔病变局部扩张至皮质骨的结果。MRI是一种可以显示的骨侵犯范围大于其他检测的方法。

部分临床医生要求用病变范围评分的方法取代现在的分级，强调LCH是一种恶性疾病。LCH有着不同的预后，系统的患儿组群预测分析结果对指导临床是有价值的。年龄＜2岁的，伴有器官功能障碍的患儿预后不良。Lahey和同伴们发现在伴有或不伴有器官功能障碍的生存患儿中有着很显著的区别，50例没有器官功能障碍的生存患儿33例（66%）化疗有效，2例死亡。33例有1～3个器官功能障碍的患儿中只有11例（33%）化疗有效，22例死亡（67%）。当前LCH的分期受到被推荐医院类型的影响，儿童医院比普通医院更多地看到高比例的进展性病例。在费城儿童医院的系列报道中，33／64（52%）为局部病变表现，22（34%）为无功能障碍的多部位病变，9（14%）为有器官功能障碍证据的多部位病变。在McLelland等报道的58例患儿中，14（24%）例有单一系统病变，22（38%）例为无器官功能障碍的多系统病变，22（38%）例为有器官功能障碍的多系统病变。

目前在临床上采用较为广泛的分期法为Greenberger分期，见表29－1。

表29－1　Greenberger分期