第四节 恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤是起源于皮肤黑色素细胞的一种恶性肿瘤。在所有恶性黑色素瘤的患者中，儿童发病＜2%。美国和英国1～14岁儿童恶性黑色素瘤发病率为1／105～2／105，澳大利亚为4／105，我国儿童中罕见。澳大利亚的儿童恶性黑色素瘤占儿童恶性肿瘤总发生率的3．3%。
一、病因
1．日光 晒伤是主要诱因，一生中总的日晒时间与恶性黑色素瘤的发生呈正相关。
2．巨大先天性痣（LCNN） 其定义为直径≥20cm的先天性痣。LCNN可发生在身体任何部位的皮肤。与LCNN相关的恶性黑色素瘤发生危险性随年龄递增，一生中为2%～32%。
3．发育异常痣综合征 家族性发育异常痣综合征是常染色体显性遗传。
4．免疫缺陷 免疫抑制可提高恶性肿瘤的发生概率，无论是先天性免疫缺陷还是医源性免疫抑制都如此。
5．着色性干皮病 与恶性黑色素瘤发病有密切关系。
6．恶黑细胞垂直转移 恶性黑色素瘤细胞自患病母体通过胎盘转移至胎儿，婴儿出生时即可有全身播散，预后极差。
7．黑色素痣数量 儿童黑色素痣的数量与遗传和日晒程度有关。
二、病理及分期
恶性黑色素瘤内为大小、形状各异的异型黑色素细胞，向真皮层、血管壁、神经鞘及附件上皮浸润。
分期：Ⅰ期，局限性病变；Ⅱ期，淋巴结转移；Ⅲ期，远处转移。在对Ⅰ期患者进行评估时，需要考虑3方面的因素：①局部是否有溃疡；②Clark分级；③Breslow侵及深度，病损深度＜1．5mm的，发生转移的可能性较小（表30－1）。
表30－1 恶性黑色素瘤原发病损分级
三、临床表现
对于先天性痣及其周围的皮肤发生改变，肤色加深，痣的形状异常，面积突然增大，局部有凸起结节，或表面发生溃疡等，均应怀疑其恶变可能。儿童恶性黑色素瘤的临床表现呈多样性，可以表现为无色结节，有蒂，表面结痂；或表现为化脓性肉芽肿状；也可表现为局部出血。
四、鉴别诊断
恶性黑色素瘤需与以下疾病相鉴别：青少年黑色素瘤、巨大痣及Spitz痣。特别是Spitz痣，其临床表现和组织学特征都与恶性黑色素瘤相似，但为良性肿瘤。1948年纽约的病理学家Sophie Spitz发现，在13例被诊断为“恶性黑色素瘤”而获得长期生存的患儿中，有12例并非真正的“恶性黑色素瘤”，而是一种非常相似的良性肿瘤。Spitz对其特征进行了描述：形态小且匀称，镜下见上皮细胞过度增生，黑色素细胞与真皮层间有分界，为包含有Kamino小体的成熟黑色素细胞。Spitz以自己的名字为新发现的疾病命名。对Spitz痣的误诊使得恶性黑色素瘤在儿童中的生存率看上去比成人高，排除了这些误诊后，两者在各分期的生存率基本相当。
五、治疗
确诊为恶性黑色素瘤后，治疗首选为手术，手术应完全切除原发灶。是否将区域淋巴结清扫作为标准的术式尚有争论。不管怎样，手术的原则是在清除肿瘤及其潜在转移的同时，尽量减少因手术造成的功能及容貌损害。前哨淋巴结活检可提示区域淋巴结是否有转移。术中可以采用瘤床注射特殊染料或放射性核素，用肉眼或手持Gamma探测器示踪的方法显现前哨淋巴结。切下的淋巴结应做免疫组化染色，镜下仔细鉴别。前哨淋巴结阳性者应做彻底的区域淋巴结清扫。
对于肿瘤转移或复发的应予化疗，SJCRH报道用环磷酰胺、长春新碱、达巴卡嗪治疗转移或复发肿瘤，18例患儿中8例完全或部分显效。也有报道采用单剂达巴卡嗪和美法仑加温灌注取得疗效。
美国东部肿瘤合作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）1684号试验在成人患者中试用大剂量干扰素α－2b，提高了生存率，但同时出现了明显的毒副作用，ECOG 1690号试验终止了这项试验。在有远处转移的成人患者的试验中，白细胞介素－2也显示出疗效。
恶性黑色素瘤过去常被认为有“辐射抗拒”，但现在的一系列试验表明，恶性黑色素瘤细胞的“辐射抗拒”是相对的。离体细胞实验发现，大多数哺乳动物细胞的Dq值为90cGy，而恶性黑色素瘤的Dq值＞200cGy，似乎表明单次大剂量的照射，肿瘤细胞会有明显的反应。然而在成人患者中的一项回顾性研究显示，肿瘤（包括骨转移）对单次剂量的反应，＜400cGy组为34%，＞400cGy组为59%，两者无统计学差异。另一项前瞻性的临床试验，比较两组恶黑患者的疗效，126例随机分组，一组为每次8Gy，每周1次，共4次；另一组为每次2．5Gy，每周5次，共20次，两组显示相同疗效。再根据肿瘤的大小（＜5cm和＞5cm）或肿瘤的发生部位（软组织、皮肤、淋巴结及其他）来比其治疗结果均无差异。所以考虑到可能发生放疗后期反应，要合理选择常规剂量分割。
（方庆亮 王国民 尤光贤）
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