心身疾病与护理

第二节　心身疾病与护理

情景描述

李某，男，50岁，职业经理。病前性格:急躁，易激动。近期因工作压力大，反复出现胸闷、心悸、心前区疼痛。经医院检查，诊断为冠心病。给予药物治疗半年，症状无明显改善，并出现睡眠差、情绪不稳定、易烦躁、心神不定等症状。在心理咨询科就诊时发现病人症状发作、焦虑与工作环境密切相关，给予抗焦虑药物，采用认知疗法和行为治疗，同时建议调换工作环境，维持躯体治疗。3～4周后躯体症状逐渐减轻，情绪好转。

想一想

为什么该病人单用药物治疗效果不理想?该病人病前性格对所患疾病有何作用?心理社会因素在该患者疾病的发生发展过程中起什么作用?

相关理论

(一)心身疾病

心身疾病又称心理生理疾患，指心理社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能障碍。心身疾病应符合以下条件:①具有由心理因素引起的躯体症状;②该躯体症状或者有明确的器质性病理改变，或者有已知的病理生理学变化为基础;③不是神经症或精神病。心理因素通过神经系统、内分泌系统、免疫系统广泛地影响人体的各个器官和系统，因此，心身疾病可见于临床各科。

1.常见心身疾病与临床有关的心身问题涵盖的范围很广，可以涉及:①消化系统，如胃、十二指肠溃疡，神经性厌食症、心因性多食或异食症、过敏性结肠炎、胃肠功能紊乱等;②呼吸系统，如支气管哮喘、过度换气综合征和神经性咳嗽等;③循环系统，如原发性高血压、冠心病、原发性低血压综合征和某些心率失常等;④神经系统，如肌肉紧张性头痛和偏头痛、自主神经功能紊乱、脑血管疾病等;⑤内分泌系统，如糖尿病、甲状腺功能亢进、肥胖症和心因性多饮症等;⑥泌尿生殖系统，如神经性多尿症、阳痿等;⑦皮肤科，如神经性皮炎、慢性荨麻疹斑秃等皮肤病;⑧妇产科，如功能性子宫出血、心因性不孕症、更年期综合征等;⑨其他，如癌症、原发性青光眼、咽部异物感、口腔黏膜溃疡、心因性齿痛口吃、晕动症等。

2.心身疾病发病机制心身疾病是多因素致病，心理因素只是病因学中的一个因素，而不是唯一的致病因素。由于应激过度、超出人的应对能力，应对失败而产生相应的心理反应，这些生理心理反应持续下去，最终会以神经系统、内分泌系统、免疫系统为中介，使躯体器官产生病理生理改变，发生心身疾病。如冠心病的发病机制:①目前认为生活事件导致情绪障碍，进而通过大脑皮质影响下丘脑自主神经中枢和垂体肾上腺素系统，造成神经内分泌功能紊乱和血液成分比例失调，血浆中儿茶酚胺、多巴胺、β-内啡肽的升高，心率加快，舒张压上升，导致冠状动脉血管内皮的损伤。应激状态下的冠心病患者、A型行为模式和高焦虑性格者不仅对社会心理刺激敏感，而且具有某些生理生化的特定基础，主要表现为儿茶酚胺的升高、心动过速和心电图S T－T变化，甚至诱发频发或多源性异位心率。②A型行为模式者的交感张力过高，在从事竞争与烦恼的任务时，体内去甲肾上腺素含量明显增加。A型行为模式者对应激的反应过度，造成长时间过量的肾上腺素分泌，心肌耗氧量增加，影响凝血机制，加速血栓形成或促发冠状动脉痉挛，可发生心绞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死。因此，在冠心病的发生与发展中，A型行为起着扳机作用。③吸烟、缺乏运动、过食等因素已被公认同冠心病有密切关系。脂肪决定了血液中的胆固醇水平，后者是冠心病的重要危险因素。

综上所述，在心身疾病的发病中社会因素、心理因素和生理因素交织在一起，共同影响机体内环境的稳定，使机体的防御机制削弱，从而影响机体健康和产生疾病。

3.心身疾病的治疗原则对心身疾病实施心理治疗主要围绕消除心理社会刺激因素、矫正不良行为和消除生物学症状。主要原则是心身同治:①对于急性发病而又躯体症状严重的病人，应以对症治疗为主，辅以心理治疗;②对于以心理症状为主，或虽以躯体症状为主但已呈慢性病程表现的心身疾病，则可在实施常规躯体治疗的同时，重点安排好心理治疗。

4.心身疾病预防心身疾病是心理社会因素和生物因素综合作用的结果，因此心身疾病的预防也应同时兼顾心身两方面。心理社会因素多需较长时间作用才会致病，其心身疾病的心理学预防应及早做起。其预防工作包括:①对那些心理素质上有明显弱点的人，如易暴怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者，应及早通过心理指导健全人格。②对于那些有明显行为问题的人，如吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等，用心理行为技术予以指导矫正。③对那些工作和环境里存在明显应激原的人，要及时进行适当的调整，减少或消除心理刺激。④对出现情绪危机的正常人，应及时进行心理疏导。⑤对某些具有心身疾病遗传倾向的人或已经有心身疾病先兆征象，如血压偏高的人，则更应注意加强心理预防工作。

(二)心身疾病护理

1.心理护理可采用支持安慰、行为技术、暗示疗法、卫生宣教等方法，努力帮助病人消除致病的心理社会因素，如移除应激的来源，增强病人的应对能力等。

2.改变环境通过改变环境而改变患者的心态。对消化性溃疡、支气管哮喘和溃疡性结肠炎心身疾病的患者可采取住院治疗的方式，既可使其得到休息规律地进食和睡眠，又暂时摆脱了引起或加重其疾病的生活和工作应激原，还起到安慰剂效应(由“将会从医疗中获益”的期望引起)。对不能住院的患者也应尽可能地帮助其改变生活和工作环境，如消除紧张的家庭关系，改变患者的生活风格，动员社会支持和改变工作的过高要求等，减少或消除应激原。

3.行为治疗的运用利用自我调整技术和生物反馈技术等方法，对于减轻病情、预防复发都有肯定的效果，特别适用于原发性高血压、某些类型的心律失常、偏头痛和紧张性头痛，如放松术、瑜伽、静默、自我催眠和气功等。

4.药物治疗过程中的心理护理抗焦虑剂和抗抑郁剂等精神药物可以控制过度的心理生理反应、缓和心理应激和改善心境。在应用此类药物时要向病人解释用药的目的、疗效、不良反应，鼓励病人克服药物不良反应带来的不适，防止病人摔跌，为病人创造良好的修养环境，帮助病人树立战胜疾病的信心。

归纳与小结

1.心身疾病是指心理社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能障碍。

2.心身疾病是多因致病，心理因素只是病因学中的一个因素，而不是唯一的致病因素。

3.心身疾病的发病机制中4个关键环节是:心理因素→生理反应→脆弱的器官→心身疾病。

4.与临床有关的心身问题涵盖的范围很广，可以涉及消化系统、呼吸系统、循环系统、神经系统、内分泌、代谢系统、泌尿生殖系统、皮肤科、妇产科、儿科、癌症、耳鼻咽喉、口腔等。

5.心身疾病的诊断应符合以下条件:①具有由心理因素引起的躯体症状;②该躯体症状或者有明确的器质性病理改变，或者有已知的病理生理学变化为基础;③不是神经症或精神病。

6.心身疾病的治疗和预防应同时兼顾心身两方面。

知识拓展

临床常见的心身疾病

一、原发性高血压

1.概念及诱发因素原发性高血压是以慢性血压升高为特征的临床综合征，又称为高血压病。原发性高血压占高血压病人总人数的90%左右，全世界成人中约有10%的人患有此症。一般工业化国家高于发展中国家，城市高于农村;男性高于女性;脑力劳动者高于体力劳动者;有随着年龄增长而增高的趋势。引起高血压的因素很多:①生物因素，如遗传、肥胖等。②性格因素，如具有急躁、易怒、孤僻、刻板、主观、爱生闷气等。③心理社会因素，如长期从事紧张度较高的工作、紧张的竞争等。④环境的因素，如严重的心理应激和大量摄入钠盐、高脂饮食等。

2.心理干预原发性高血压的心理干预:①心理支持:让病人了解该病的相关因素，理解治疗方案，最大限度地疏泄自己。②放松疗法:是目前配合治疗高血压病常用的一种行为疗法。③生物反馈法:利用生物反馈学习原理使个体更容易学会放松反应:肌电生物反馈是目前我国用于治疗高血压的生物反馈方法。④纠正不健康习惯和生活方式:对高盐饮食、少动和高热量食物、肥胖、酗酒等进行行为矫治。⑤其他:如音乐疗法、环境疗法、运动疗法等均对高血压病的治疗有一定疗效。⑥预防措施:矫正不健康行为，注意调节情绪，减少工作和生活应激，培养健全人格等。值得一提的是高血压病的预防应尽早进行，在社区护理中完成，则可降低高血压病的发生率。

二、消化性溃疡

1.概念及诱发因素消化性溃疡主要是指发生于胃和十二指肠球部的慢性溃疡，是一种多发病和常见病。目前认为胃酸和胃蛋白酶等攻击性因素的袭击作用与十二指肠、胃黏膜屏障防御之间的平衡失调是溃疡发病的直接原因;心理、社会因素可造成或加剧这种平衡失调，是导致消化性溃疡的重要因素之一。也为一多因性疾病:①遗传因素:该病具有遗传易感倾向。②心理社会因素:长期的内心冲突、社会应激的激活等。③性格特征:对具有工作认真负责，有较强的进取心，有强烈的依赖愿望，易怨恨不满，常常压抑愤怒，孤独、自负与焦虑、易抑郁等。④不良习惯，如饮食不规律、饮酒、吸烟等。

2.心理干预用支持性心理护理消除病人的紧张情绪，减少心理应激，针对具体病人采用松弛训练等减轻情绪反应，降低复发率。应用行为疗法矫正不良习惯。对于有明显心理应激史、情绪反应强烈和抑郁倾向的病人可以配合使用抗抑郁药。

三、糖尿病

1.概念及诱发因素糖尿病是胰岛素分泌绝对量或相对量不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱。临床以高血糖为主要特征，久病可以引起多个系统损害。病因未明，除了一些遗传、生物学的因素外，不良心理因素可以促发和加剧糖尿病。大多数糖尿病病人具有被动性、依赖性、不成熟、性适应不良、缺乏安全感、优柔寡断和受虐狂的某些特征。

2.心理干预糖尿病病人的心理护理要点是改善病人的情绪，帮助病人合理安排生活和遵从医嘱。心理干预的方法:①心理支持:耐心听病人的诉说，鼓励病人疏泄积压在内心的紧张、忧虑、悲伤等，适当地引导病人应用自我防御机制。②认知疗法:重点在于消除病人的不适当预测、误解和错误信念，增强对疾病的自我控制感和治疗疾病的信心。③行为治疗:通过行为治疗帮助病人饮食控制计划和遵从药物治疗，包括行为协议、自我监测、示范法、行为塑造法、刺激控制法等。

四、气管哮喘

1.概念及诱发因素支气管哮喘是一种以大量嗜碱性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和伴有气道高反应性为特征的疾病。该病的主要异常是支气管对各种刺激物(包括免疫、物理、化学和心理)具有高度的反应性，心理应激或情绪因素都可以起加重或诱发的作用。反过来，支气管哮喘也会影响病人的人格、情绪和行为方式。

2.心理干预哮喘的心理护理以心理支持为主，对可以分析出的引起哮喘的条件刺激试图利用行为技术矫正，调整生活方式，尽量与同龄人、同群体的人同步。

复习和应用

一、填空题

1.适度的心理应激是人类_______的必要条件，也是维持_______和_______功能的必要条件。但心理应激超过人的适应能力就会_______，可引发多种疾病，并可加重或激化病情。

2.生理反应主要通过_______、_______进行调节。

3.应激反应过于激烈、过于持久，便会耗竭_______，使机体磨损_______，下降，出现慢性疲劳，损害人的_______能力。

4.心身疾病的发病机制中有4个关键环节:_______、_______、_______、_______。

二、名词解释

1.应激

2.心身疾病

3.防御机制

4.适应

三、选择题

1.可引起机体相应的功能障碍和器质性病变是由于心理社会因素的作用(　)

　A.不强　B.过强　C.一般　D.太弱

　E.无关

2.不同的个体对同一应激原产生不同的应激反应是因为(　)

　A.体质不同　　B.认知评价不同

　C.敏感度不同　D.反应强度不同

　E.文化程度不同

3.个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施属于(　)

　A.激励　B.解脱　C.应对　D.回避

　E.超脱

4.某些疾病其发病、发展、转归与防治都与心理社会因素密切相关，这一组疾病称为(　)

　A.精神疾病　B.躯体疾病　C.社会疾病　D.心身疾病

　E.流行疾病

5.以下哪一个疾病属于心身疾病(　)

　A.类风湿关节炎　　B.小儿多动症

　C.甲状腺功能减退　D.骨质疏松

　E.子宫肌瘤

6.影响个体认知评价的因素很多，但必须除外的是(　)

　A.个体的人格特征　B.个人的生活经历

　C.对应激原的认识　D.对应激原的敏感度

　E.当时个体的心身状态

7.下列疾病中，哪一个不属于心身疾病(　)

　A.十二指肠溃疡　B.抑郁症　C.癌症　D.糖尿病

　E.支气管哮喘

四、讨论分析

张某，女，43岁，经理，性格争强好胜，自我要求严格。其父3个月前患肺癌住院治疗，母亲因甲状腺功能低下在家休养，其夫因急性化脓性胆管炎住院手术，其子面临高考。本人因工作重担在肩，不能脱身，每日除完成大量繁重的工作外，还奔波于两所医院，看望照顾父亲和丈夫。回家后还要关心和照顾儿子的高考复习及生活。后张某自己也因突发性中上腹部疼痛而就诊，胃镜检查显示十二指肠溃疡。

1.张某突发溃疡的原因可能是什么?

2.要证实张某为应激性溃疡应具备什么条件?

3.为什么持续地高度紧张、忧虑会导致突发应激性消化道溃疡?

(桂翠华)