精神症状的观察

第二节　精神症状的观察

情景描述

【例1】某17岁男性高中生，近2周来每天深夜都向着窗外大喊大叫，怒骂“猪头、十三点”，“你有种站出来”等，表现出非常生气的神态。吵得邻居不得安宁，纷纷投诉其父母。问他为何，他说总听到窗外楼下有人骂他，所以他要以牙还牙。

【例2】姜某，30岁，女，教师。病人一进入诊室就喜形于色地向护士自我介绍说:我叫姜某，在某某学校教书，非常高兴认识你。护士问:看你的样子好像很高兴。病人马上挥动手臂并接着说:我当然很高兴，因为我的脑子非常好使，并有使不完的劲儿，为了表示我对你们的感谢，我送你们一首诗:白衣天使为人民，人民当家做主人，救人治病是楷模，各个都是好医生。接着用歌的形式唱出上述内容。后来又唱起了流行歌曲。这时，一位胖胖的老医生进来了，病人马上停止唱歌，转向老医生说:大夫，我一看您就知道您有吉星高照，可长命百岁……

【例3】周某，38岁，男。病人说:鸡在叫，人生，人生，我是周老爷，宝莲灯，保养身体……

【例4】护士问病人:“老虎头上拍苍蝇是什么意思?”病人认真地回答:“消灭苍蝇，搞好卫生。”

【例5】一病人在折叠衣服时总是把红色衣服放在黑色衣服的上面，说:“这是共产党压倒国民党。”病人抱着氧气瓶，说:“是与工人阶级相结合。”

【例6】张先生，30岁。无明显诱因急性精神失常，表现夜间不眠，疑人议论，说邻居、单位领导正在议论他，讲他的坏话，在收集他的材料，自己多年的女友也与那些人串通一气要谋害他和他的家人。在家关门闭户，不许家人外出，说有人窃听、监视，要家人小声说话，生活工作受到明显的影响。

【例7】胡同学，17岁，高中生。平时性格比较内向、腼腆，遇事不喜欢出头露面。但最近病人无原因地突然出现兴奋多语，爱管闲事，行为忙碌，主动与人打招呼，唱歌跳舞，待人热情大方，花钱慷慨。说自己很聪明，能考上省一流大学。自觉心情非常愉快。

【例8】某病人，男，35岁。早晨病人吃的是馒头和粥，医生查房问病人时，回答:“早晨吃鸡肉和鱼汤。”

【例9】某病人，女，32岁。因巨大的精神刺激出现精神异常而收治入院。当医生问病人:“2+ 1=?”时，病人会给出“2+ 1= 4”的结果。同时，病人将梳子反过来梳头，把裤子当作上衣穿。但是，在生活中却能解决较复杂的问题，如下棋、打扑克牌，一般生活也能够自理。

【例10】某病人，男，35岁。此病人对任何事都感兴趣，什么事都去做，终日忙忙碌碌，应接不暇，精力充沛，日夜从事无效的发明创造，丝毫不感到疲劳。

【例11】某病人，男，34岁。病人因整日在家穿脱衣服而收治入院。该病人早晨起床后需花一个多小时的时间把衣服穿戴整齐，之后病人感到焦虑烦躁、坐立不安，千方百计地想将身上的衣服全部脱掉，病人明知不对，也多次努力，但最终还是脱掉身上的衣裤。之后再花大量的时间重新穿上衣服，如此反复的穿脱衣服，严重地影响了病人的工作和生活。

【例12】某病人，女，30岁。有一天晚上，病人在睡眠中起床，准备好牛奶和面包，点上蜡烛，打开CD机，播放平时喜欢的音乐后，又重新回到床上继续睡觉。早晨醒来后，看到此情景非常的迷惑，对此行为一点都无法回忆。

想一想

(1)上述病例各属于哪种精神症状?

(2)常见的精神症状包括哪些，如何观察?

相关理论

精神症状分为阴性症状或阳性症状两种类型。阴性症状是指思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、行为退缩、孤僻内向等，疗效和预后大多较差;阳性症状是指联想散漫、妄想、幻觉、行为紊乱等，疗效和预后一般较好。

精神症状的观察方法:临床常用面谈和观察两种方法进行检查。应注意精神症状并不是随时都表现出来的，不能因一次检查阴性而否认其存在。能否发现某些隐蔽的症状常取决于护患关系及检查技巧。

精神症状的判断原则:要判断某一精神活动是否正常，一般从3个方面进行对比分析。①纵向对比:某一表现是否与其过去一贯的表现一致?例如过去一贯沉默寡言，现在变得活泼多语，这就是不一致;②横向对比:某一表现是否与其条件类似的大多数人(同学、同事等)相似?例如一个中学生应该知道加减乘除，而他却茫然不知，这也是不一致;③排除特殊的原因:如果发现以上两方面都不一致，还要分析这些现象是否由客观因素造成，如果找不出相应的客观因素，就可能是精神症状。例如一个人最近表现异常悲伤，如果这种悲伤是由于最近有亲人丧亡所引起的，那么就不能作为精神症状。因此，精神症状的确定，常须采用“个别化”或“具体情况，具体分析”的原则，不能千篇一律地对待。

(一)感知觉障碍

1.感觉障碍包括感觉过敏和减退、感觉倒错、内感性不适等。

(1)感觉过敏和减退:感觉过敏指对外界一般强度的刺激感受性增高，多见于神经症、癔症、感染后的虚弱状态等。感觉减退指对外界刺激的感受性降低。严重时对外界刺激不产生任何感觉，称为感觉消失。见于各种程度的意识障碍、抑郁状态、木僵状态、催眠状态等。感觉消失较多见于癔症。

(2)感觉倒错:指对外界刺激产生与正常人不同性质或相反的异常感觉，如对冷刺激产生灼热感，用棉球轻触皮肤时病人产生麻木感或疼痛感。多见于癔症。

(3)内感性不适:指躯体内部产生某种不舒适的感觉。这种感觉是异样的，性质难以表达，定位描述相对模糊。如感到某种牵拉、挤压、撕扯、游走、溢出、虫爬等特殊感觉，往往成为疑病观念的基础，多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态、颅脑外伤性精神障碍。

2.知觉障碍包括错觉、幻觉等。

(1)错觉:对实际存在的客观事物歪曲的知觉，如将路旁的树看成人，把电线看成蛇等。正常人光线暗淡、疲惫、恐惧、紧张、期盼的心理状态下也可产生错觉，但通过验证一般可很快被纠正和消除，如杯弓蛇影、草木皆兵等。

(2)幻觉:在没有客观现实刺激作用于感官的情况下而出现的虚幻的知觉，如在周围无人的情况下，病人会听到有人命令他出去的声音或看到某人在窗外。幻觉是常见的知觉障碍，常与妄想同时出现。常见的幻觉有:①听幻觉:又称幻听，内容多种多样。最多见的是言语性幻听。声音比较清晰，能明确地辨别。内容以斥责、嘲讽、辱骂多见，也有同情、赞扬、为他人辩护的声音。常使病人苦恼、不安或者洋洋自得、独自微笑。②视幻觉:又称幻视，内容也极其丰富、多样，形象可清晰、鲜明和具体，但有时也比较模糊。病人对幻视的态度各有不同，有的好像只是一个旁观者，有的则是直接参与者。所以，病人的情感反应和行为举止也会不同。常见于谵妄状态、精神分裂症等。③嗅幻觉:又称幻嗅，指病人闻到一些令人不愉快的难闻的气味，如腐烂的尸体气味、刺鼻的药味、烧焦物品的气味、粪便味等。常与妄想和其他幻觉结合在一起，常见于精神分裂症。④味幻觉:又称幻味，指病人尝到食物中有某些特殊的或奇怪的味道，因而拒食。见于精神分裂症。⑤触幻觉:又称幻触，指病人感到皮肤或黏膜上有虫爬感、针刺感、麻木感等，也可有性接触感。可见于精神分裂症或脑刺激性精神病。⑥内脏性幻觉:病人感到自己的某一脏器或部分扭转、穿孔、破裂，或有昆虫在腹腔内游走等。常与疑病妄想、虚无妄想、被害妄想伴随出现。较多见于精神分裂症、抑郁症。

3.感知综合障碍对事物的本质能够正确感知，但对它们的个别属性产生了与实际情况不相符合的知觉。如形状、大小、比例、距离等。临床上常见以下几种表现形式:①视物变形症:病人对某个客观物体的形状、大小、颜色产生了错误的感知。如一位病人看到他父亲的脸变得很长，眼睛很小，脸色像死人一样难看。②空间感知综合障碍:病人感到周围事物的距离发生变化，不能准确地判断，如想将杯子放在桌子上，可是由于桌子实际上距离很远，所以杯子落在地上。③非真实感(现实解体):病人感到外界事物的或周围的一切变得模糊暗淡、不清晰、缺乏真实感。可见于精神分裂症、中毒性或颅脑损伤所致的精神障碍。④自我感知综合障碍:病人感到自己的躯体或某一部分发生了长短、粗细、大小等明显改变。可见于精神分裂症、癫痫性精神障碍。

(二)思维障碍

思维障碍是精神障碍病人的常见症状，临床表现多种多样，主要可分为思维形式障碍和思维内容障碍两大类。

1.思维形式障碍分思维联想障碍和思维逻辑障碍。

(1)思维奔逸:指思维活动量的增多和转变快速，表现为联想速度加快、语量增多，新的概念不断涌现，内容丰富。思维有一定的目的性和完整性，但思维主题极易受环境的吸引而改变(又称随境转移);也可出现音联意联。常见于躁狂症。

(2)思维迟缓:指思维活动显著减慢，联想困难，思考问题费力，语量少、语速慢、语音低沉、反应迟钝。即使要写一个简单的句子，很久都写不出来，有强烈的“脑子不灵了，变钝了”的感觉，并为此而苦恼。这是抑郁症的常见症状。

(3)思维贫乏:以思想内容空虚且概念词汇贫乏为特征。对问题只能在表面上产生反应，缺乏进一步的联想;也可表现为沉默少语，交谈时内容空洞、单调，或以“不知道”、“没有什么”作答，因而难以进行正常的交流。这是精神分裂症的基本特征之一，也可见于器质性痴呆状态。

(4)联想散漫:就是思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍。轻者，每句话意义清楚，但各句之间却缺乏联系，因此不能说明问题;重者(又称思维破裂)病人甚至不能表达完整的句子，只是把许多词堆砌起来。

(5)病理性象征性思维:是形象概念与抽象思维之间的联想障碍。如以某些具体的概念、词句、事物或动作来表示某一抽象的概念，别人无法理解。多见于精神分裂症。

(6)语词新作:自创一些文字、图形或符号，并赋予只有自己能够理解的特殊意义。多见于精神分裂症青春型。

(7)诡辩性思维:指病人对某些问题表现貌似合理而实际无效的议论和叙述。语句的文法结构是正确的，但给人以牵强附会、强词夺理、似是而非、进行诡辩的印象。多见于精神分裂症及某些人格障碍的人。

(8)内向性思维:想法完全脱离现实。病人可以整日沉湎于幻想之中，不与外界接触。

2.思维内容障碍思维内容障碍中最常见的症状是妄想。妄想是一种病态的信念，它不符合事实，但病人却坚信不疑，不能以其文化水平及社会背景来解释，也不能通过摆事实、讲道理来说明。妄想的内容如果很有系统、连贯，结构紧凑，逻辑性较强的称为系统性妄想;反之则称为非系统性妄想。

(1)被害妄想:病人无端地坚信周围的人对他不利，自己或其亲人遭受迫害。如认为有人对他进行监视、打击、陷害，或用放毒、仪器照射等伤害其身体。在妄想的支配下可拒食、拒药、逃跑、控告、自卫、自杀、伤人等。常见于精神分裂症及偏执狂。

(2)关系妄想:病人认为周围环境中与他无关的现象都与他有关，甚至是针对他的。如别人在一旁谈话，就是在议论他;别人在路旁吐痰，也是冲他而来的;人们的一举一动都是针对他的。常伴随被害妄想出现。主要见于精神分裂症。

(3)夸大妄想:病人坚信自己有非凡的才智、至高无上的权利、巨额的财富、是伟大的发明家。多发生在情绪高涨的背景下。常见于躁狂症、精神分裂症等。

(4)罪恶妄想:病人毫无根据地坚信自己犯了严重的错误或不可宽恕的罪行，罪大恶极、死有余辜，应受到严厉的惩罚。为此病人可拒食、自杀或要求劳动改造、负荆请罪等。常见于各种抑郁状态、精神分裂症。

(5)疑病妄想:病人在无任何根据的情况下坚信自己患了某种严重的躯体疾病或不治之症。此妄想多继发于幻触或内感性不适。常见于精神分裂症、抑郁状态和老年期精神障碍。

(6)钟情妄想:坚信某异性钟情于自己，采取相应的行为整日追求纠缠对方，即使遭到对方严词拒绝仍毫不置疑，认为对方是在考验自己。多见于精神分裂症。

(7)嫉妒妄想:无中生有地认为自己的配偶对自己不忠实、有外遇，因此对配偶的物品加以检查，或对配偶进行跟踪、盯梢。多见于精神分裂症、反应性精神病等。

(8)影响妄想:认为自己的思维、情感、意志行为等精神活动受到外力的干扰、支配、控制和操纵，或认为有外力刺激自己的躯体，产生了种种不舒服的感觉。是精神分裂症特征性症状之一。

(9)血统妄想:病人坚信自己非父母亲生的，他是名人或伟人的后裔;或者他认为自己就是某名人或伟人。多见于精神分裂症。

(10)关于思维属性的妄想:如思维插入、思维抽取、思维播散等。多见于精神分裂症。

(三)情感障碍

情感是指个体对客观事物的态度和因此而产生的相应的内心体验。常见的情感障碍有3种表现形式:即情感性质的改变、情感波动性的改变及情感协调性的改变。

1.情感性质的改变

(1)情绪高涨:指情感活动显著增强，表现为欢欣喜悦、喜笑颜开、洋洋自得，自我感觉良好。喜欢与人交往，对任何事都感兴趣，感到非常乐观，高度自信，甚至夸大自我。因其内心体验与周围环境协调保持完好，故能被他人理解，可产生共鸣，具有很大的感染力。但是，这种情感的高涨并不一定是很稳定的，病人易激惹。多见于躁狂症。

(2)情绪低落:与情绪高涨相反，病人情绪低沉，整日忧心忡忡、愁眉不展、唉声叹气，重则忧郁、沮丧、悲观绝望，感到自己一无是处，以致兴趣索然，外界的一切都不能引起他的兴趣，因而常自责自罪，甚至出现自杀观念和企图，是抑郁症的典型表现之一。

(3)焦虑:指在缺乏相应的客观因素刺激下，病人出现的过分担心和紧张恐惧的情感，表现为坐立不安、搓手顿足、唉声叹气、似有大祸临头，惶惶不可终日，常伴有心悸、出汗、尿频等自主神经功能紊乱症状。多见于焦虑症、更年期精神障碍。

(4)恐惧:指个体面临不利的或危险的处境时出现的情绪反应，可表现为害怕、心悸、气急、出汗、四肢发抖、大小便失禁等。常见的恐惧对象有动物、尖锐利器、高空、幽闭的空间、广场等。主要见于恐惧症。

(5)欣快:一种病态的快乐心情，面部表情也有似乎满意和幸福愉快的表现，但给人以呆傻、愚蠢的感觉，且难以引起正常人的共鸣，同时病人自己也说不出高兴的原因。多见于各种脑器质性精神障碍。

2.情感波动性的改变包括情感不稳、情感淡漠和易激惹。

(1)情感不稳:表现为情感反应(喜、怒、哀、愁等)极易变化，由这个极端波动至另一极端。与外界环境有关的轻度的情感不稳可以是一种性格的表现;与外界环境无关的情感不稳则是精神疾病的表现。常见于脑器质性精神障碍。

(2)情感淡漠:指对各种事情缺乏应有的情感反应，即使对本身有密切利害关系的事情也是如此。常见于慢性精神分裂症。

(3)易激惹:指即使遇到极为轻微的刺激也易产生强烈而不愉快的情感反应，持续时间较短，表现为极易生气、易激动、易愤怒，甚至大发雷霆，与人争吵不止。常见于癔症、神经衰弱、躁狂状态、躯体性(如甲亢)或器质性精神障碍。

3.情感协调性的改变指情感表现与内心体验或所处的处境不相协调，如对令人悲痛的事情反而感到高兴愉快，甚至面带笑容地描述自己的极为不幸的遭遇，又称情感倒错，多见于精神分裂症。成人的情感反应如同小孩者称为情感幼稚，多见于癔症或痴呆病人。

(四)注意障碍

注意是指个体的心理活动对一定对象集中指向的过程。可分为主动注意和被动注意，又称随意注意和不随意注意。注意障碍包括注意病理性增强和减退等。

1.注意增强指病人过分地注意他所怀疑的对象的一举一动，连微小的细节都给予高度的注意，常见于躁狂症或有妄想观念的病人。又如过分地注意自身的健康状态，包括身体的各种微细变化。常见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期精神障碍等。

2.注意减退指主动及被动注意的兴奋性减弱，注意松懈、迟钝，注意的稳定性也显著下降。多见于神经症、脑器质性精神障碍及意识障碍的病人。

3.随境转移被动注意的兴奋性增强，但稳定性降低，易受外界环境的影响，注意的对象不断转换。多见于躁狂症。

4.注意狭窄指注意范围显著缩小，当注意集中于某个事物时，不能再注意其他相关的事物。常见于正常人紧张时、激情状态时或痴呆病人。

(五)记忆障碍

正常的记忆过程可分为识记、保存(保持)、再现(回忆)3个环节。记忆障碍可以发生在记忆过程的不同环节，常见的有病理性记忆增强和减退。

1.病理性记忆增强表现为对病前不能回忆的，但对并不重要的事情又重新回忆起来，如病人能回忆起童年时期的某件事情，甚至连细微的情节也不遗漏。常见于躁狂症、精神分裂症的偏执型。

2.记忆减退轻者表现为近事记忆减退，严重时远事记忆也减退。多见于神经衰弱、脑动脉硬化等脑器质性损害的病人，也可见于许多正常老年人。

3.病理性遗忘指局限于对某一特定时间内经历或某一特定事件的遗忘，是一种回忆的丧失。常见的有:①顺行性遗忘:病人不能回忆疾病发生后一段时间内所经历的事件。遗忘的时间和疾病同时开始，如一脑部受到撞击致脑震荡的病人，对于如何受伤、如何被送入医院、住院期间如何抢救等一切情况均不能回忆。②逆行性遗忘:指病人不能回忆疾病发生前某一阶段的事情。多见于脑卒中等器质性疾病伴意识障碍后意识恢复者。③进行性遗忘:主要见于老年性痴呆。病人遗忘日趋严重，由近事遗忘发展到远事遗忘，伴有日益加重的痴呆和淡漠。④心因性遗忘:指严重而强烈的心理创伤性情感体验引起的遗忘。遗忘的内容多是与痛苦体验相关的事情，多见于癔症。

4.错构一种记忆的错误。将过去生活经历中实际发生过的事件，在时间、地点、人物等方面发生错误，并信以为真，且伴有相应的情感反应。可见于精神发育迟滞、酒精中毒性精神障碍、脑器质性障碍及外伤后的痴呆状态。

5.虚构一种虚幻的记忆。将从未发生过的事件或经历，说成是确有其事。事实上是在遗忘的基础上，用虚构的“事实”来填补他所遗忘的那片空白。多见于酒精中毒性精神障碍、老年性精神障碍及麻痹性痴呆。

6.熟悉感和陌生感熟悉感是在经历完全陌生的事物时，有一种过去曾亲身经历过的感觉。可见于正常人，也可见于精神障碍病人。陌生感是对过去经历过的事情在重新经历时有完全陌生的感觉，多见于有严重记忆障碍或癫痫病人。

(六)智能障碍

智能障碍可分为精神发育迟滞和痴呆两大类型。

1.精神发育迟滞指由于先天因素、围产期因素或在生长发育成熟(18岁)之前，由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、外伤、内分泌异常等，导致大脑的发育不良或受阻滞，使智能发育停留在低于同龄人的水平。

2.痴呆指大脑智力发育成熟以后，由于各种后天的因素，如感染、中毒、外伤、神经退行性病变等所导致的以智力严重减退为主的综合征。常见的痴呆有:①全面性痴呆:大脑的病变主要为弥散性器质性损害，既影响智能活动，也常发生人格破坏和定向力障碍，病人缺乏自知力。②部分性痴呆:大脑器质性病变仅限于某些限定的区域。部分智能如记忆力、理解力及分析综合能力等发生障碍，人格保持完整、具有良好的定向力，有一定的自知力。常见于脑动脉硬化性痴呆、脑外伤性痴呆等。③假性痴呆:指由强烈的精神创伤所导致的一种类似痴呆的表现，大脑组织结构无器质性损害，通过适当的心理及药物治疗能够恢复，预后良好。可分为心因性假性痴呆和童样痴呆:前者的特点为近似回答，或简单的事情不会做而复杂的事情会做;后者的特点为精神活动回复到童年时代。可见于癔症和反应性精神障碍。

(七)意志障碍

1.病理性意志增强指病理性意志活动增多。此症状常与其他精神症状相关。

2.意志减退指病人意志活动显著减少。表现为对任何事物兴趣索然，不愿参加任何活动，可整日呆坐或卧床不起。可同时伴有思维迟缓、情绪低落以及食欲、性欲的下降。这类病人并不缺乏一定的意志要求，但总感到自己做不了或觉得什么都没有意义，所以不想做。因此，病人与环境尚能保持协调。此症状是抑郁症的主要症状之一。

3.意志缺乏指病人对任何活动都缺乏明显的动机和兴趣，不关心事业，也不要求学习和工作，行为被动，不能自理生活，极端懒散，严重时生活本能缺失，常与思维贫乏、情感淡漠同时出现，为精神分裂症的基本症状之一。也是精神衰退的主要表现。

4.意志倒错指意向活动与一般常理相违背或为常人所不允许，以致某些活动或行为使人感到难以理解，如吃一些正常人不能吃或厌恶的东西。多见于精神分裂症病人。

(八)运动及行为障碍

运动及行为障碍包括精神运动性兴奋和精神运动性抑制。

1.精神运动性兴奋指整个精神活动的增强，突出表现在动作和言语的增多。临床上分为协调性精神运动性兴奋和不协调性精神运动性兴奋两大类。①协调性精神运动性兴奋:指言语动作的增多与其思维、情感活动协调一致，并和环境密切联系。病人的行为是有目的的、可被他人理解，整个精神活动是协调的。多见于躁狂症。②不协调性精神运动性兴奋:指病人言语动作的增多与其思维、情感活动不相协调。动作行为往往单调、杂乱无章，缺乏动机与目的，使人难以理解。并和周围环境无任何联系，如高声怪叫、扮鬼脸等，整个精神活动是不协调的。多见于精神分裂症。

2.精神运动性抑制指整个精神活动的降低，突出表现在动作和言语的减少和抑制。①木僵:在意识清晰的情况下，言语和运动行为完全抑制或减少。严重时不语、不动、不吃不喝、表情固定、不解二便，身体保持一定的姿态僵住不动，可形成“蜡样屈曲”、“空气枕”，对各种刺激均无反应。见于精神分裂症紧张型、严重的抑郁症、反应性精神障碍和脑器质性精神障碍。②缄默症:病人缄默不语，不回答任何问题，但有时可用手势作答。多见于癔症及精神分裂症紧张型。③违拗症:指对于别人向他提出的要求不仅没有相应的行为反应，反而加以抗拒。临床上又分为主动违拗和被动违拗。前者是做出与对方要求全然相反的动作;后者则是对别人的要求一概加以拒绝，拒不执行。多见于精神分裂症紧张型。④刻板动作:指病人持续单调地重复毫无意义的动作，如反复将衣服的纽扣解开又扣上等。多见于精神分裂症。⑤模仿动作:指无目的、无意义地模仿他人的动作，如模仿他人坐下、走路、吸烟、跳舞等。多见于精神分裂症。

3.强迫性动作指反复做一些违背本人意愿的动作。病人明知完全没有必要，并试图摆脱，但徒劳无功，为此十分苦恼。主要见于强迫症。

(九)意识障碍

意识是指一个人对周围环境和自身的认识和反应能力。意识障碍是指病人对周围环境和自身状态的认识出现异常，精神活动受到全面抑制。可分为环境意识和自我意识两种障碍。

1.对周围环境的意识障碍

(1)嗜睡:意识清晰度水平降低较轻微，在安静环境下病人经常处于睡眠状态，轻声呼叫或推动其肢体可立即清醒，且能与之进行交谈或做一些简单的动作，刺激一旦消失便又入睡。病人生理反射存在。

(2)意识混浊:指对外界刺激的阈限明显提高，需用强烈刺激才能引起反应，多处于半睡状态。注意、记忆、理解均存在困难，对时间、地点、人物可有定向障碍，瞳孔对光反射存在。

(3)昏睡:意识清晰度水平明显降低，环境意识及自我意识均丧失，只有在强烈的疼痛刺激下(如压眶反射)方可引起防御反射。可见有深反射亢进、手足震颤及不自主运动，角膜、睫毛反射均减弱。对光反射仍存在。

(4)昏迷:意识障碍最严重的阶段。意识完全丧失，对任何刺激均无反应，无任何自发性运动，生理反射消失，可引出病理反射。见于各种疾病的垂危期。

(5)蒙状态:在意识清晰度降低的情况下，出现意识范围的明显狭窄。意识活动在狭窄的范围内，尚能有相对正常的感知以及完成某些连续的行为，但对此范围以外的事物都不能正确感知和判断。表现为联想困难，表情呆板或迷惘，也可表现为焦虑或欣快，伴有定向力障碍，片段的错觉、幻觉、妄想以及相应的行为。多见于癫痫性精神障碍及癔症。

(6)走动性自动症:这是意识蒙状态的一种形式。它以不具有幻觉、妄想和情绪改变为临床特点。在意识障碍中可执行某种无目的性的、无意义的，且与当时处境不相适应的动作，如梦游症或神游症。多见于癫痫及癔症，亦可见于反应性精神障碍及颅脑损伤所致的精神障碍。

(7)谵妄状态:其特点是意识清晰度水平降低，同时产生大量的错觉和幻觉，内容丰富、生动逼真，以幻视多见。大多为恐惧性的，如猛兽、鬼神、血淋淋的激烈战争场面等，因而病人可伴有紧张、恐惧、兴奋不安、冲动行为。同时，可有言语不连贯、自我意识及环境意识消失。意识恢复后仅有部分回忆甚至完全遗忘。多见于躯体疾病所致的精神障碍。

2.自我意识障碍

(1)人格解体:指对自身和周围环境感到陌生或不真实的体验。狭义的人格解体是指对于自我的不真实感而言。如一病人诉述“我是谁?我在哪里?我一点也感觉不到”。单纯对周围环境的不真实感又称为非真实感，病人感到周围环境好像离自己很远，都像在云雾中。人格解体多是突然产生的，并常伴有昏厥感和面临灾难的惶恐紧张感。多见于颞叶癫痫、器质性精神障碍、神经症、抑郁症及精神分裂症。

(2)人格转换:指否认原来的自身，而自称是另一个人或某种动物，但不一定伴有相应的行为和言语的转变，如称自己是“玉皇大帝”，或自称是“狐仙下凡”。主要见于癔症，亦可见于精神分裂症。

(十)自知力

自知力，又称内省力，是指病人对其自身精神状态的认识能力。即能否察觉或认识自己是否有精神异常，能否正确分析和判断，并指出自己以往和现在的表现和体验有什么不同，有哪些是属于病态，是否能对这些精神症状进行实事求是的分析和批判。自知力的完整与否是评定精神障碍严重程度的标准之一，也是病情变化的一个敏感指标。因此，在治疗和护理中要经常评定自知力，以确定效果。神经症病人一般自知力完整，认识到自己的精神异常，并主动求医治疗;重症精神障碍病人在疾病发展阶段一般否认自己有精神障碍，拒绝住院和治疗，此时自知力缺乏或自知力不完全;随着治疗的进展及病情的好转，自知力可逐渐恢复，而具有部分自知力;经治疗病情缓解后，自知力可完全恢复。

归纳与小结

1.异常的精神活动常与生物因素、心理因素、社会因素有关。而生物因素中的遗传因素在精神障碍发病中起着一定的作用。

2.精神症状共分为10类，包括感知觉障碍、思维障碍、情感障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍、意志障碍、运动及行为障碍、意识障碍和自知力等。

知识拓展

精神疾病的分类是将各种复杂的精神症状和临床现象，以一定的标准和目的给予分类和整理，将各种精神症状根据症状的发生、临床特点、病程和转归的内在规律，组合为不同的症状群(综合征)，并将其标定为特定的精神障碍。

在1996～2000年期间，针对CCMD－2－R使用过程中存在的争议及与国际接轨的需要，对17种成人精神障碍及部分儿童精神障碍的分类与诊断标准，完成了C C M D－3编制。

一、C CMD－3主要分类类别

(1)器质性精神障碍。

(2)精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍。

(3)精神分裂症和其他精神病性障碍。

(4)心境障碍(情感性精神障碍)。

(5)癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症。

(6)心理因素相关的生理障碍。

(7)人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性精神障碍。

(8)精神发育迟滞与青年和少年期心理发育障碍。

(9)童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍。

(10)其他精神障碍及心理健康状况。

二、CCMD－3的特点

( 1)主要以前瞻性现场测试结果为依据，同时也参考以前的C C M D版本和I C D－10、DSM IV。

(2)分类进一步向I CD－10靠拢。

(3)保留某些精神障碍或亚型，如神经症、反复发作躁狂症、同性恋等。

( 4)根据我国社会文化特点和传统，对某些精神障碍暂不纳入C CMD－3。

( 5) C CMD－3编写时，注意了文字表达和写作格式的规范，要求条目分明与规范，以增强可操作性。

复习和应用

一、名词解释

1.妄想

2.错觉

3.幻觉

4.蜡样屈曲

5.精神发育迟滞

6.痴呆

二、选择题

1.病人对任何事物没有兴趣，对工作学习缺乏主动性与进取，生活懒散，得过且过，此症状称为(　)

　A.情感淡漠　B.消极状态　C.意志衰退　D.情绪低落

　E.注意障碍

2.病人坚决要砸烂黑板，因为“黑色代表反动”，属以下哪一种精神症状(　)

　A.影响妄想　B.思维破裂　C.象征性思维　D.病理性象征性思维

　E.被控制感

3.遗忘综合征最容易出现在(　)

　A.精神分裂症　B.躁郁症　C.焦虑症　D.强迫症

　E.慢性乙醇中毒

4.违拗症常在什么基础上发生?(　)

　A.木僵　B.蜡样屈曲　C.情感淡漠　D.情绪不稳

　E.以上都不是

5.病人说:“我吃早饭太阳，现在地方搓麻将，脑子发笑冲动力……”此症状称(　)

　A.妄想　B.思维播散　C.思维散漫　D.强迫思维

　E.思维贫乏

6.错觉是(　)

　A.对事物能认识但对某些属性的错误知觉

　B.对客观事物歪曲的知觉

　C.对不知的事物有经历过的熟悉感

　D.对已知的事物有从未经历过的陌生

　E.缺乏相应的客观刺激时的感知体验

7.病人自认为罪大恶极，对不起同事，对不起领导，不配活在世上，唯有一死，此症状称(　)

　A.消极情绪　B.被控制感　C.迫害妄想　D.自罪妄想

　E.关系妄想

8.随境转移主要见于(　)

　A.精神分裂症　B.神经衰弱　C.疑病症　D.躁狂症

　E.精神发育不全

9.抑郁症病人的抑郁状态一日之间的变化为(　)

　A.晨轻夜重　B.晨重夜轻　C.入睡时最严重　D.下午逐渐严重

　E.无变化

10.木僵属于(　)

　A.情感性抑制　B.缄默状态　C.精神运动性抑制

　D.思维障碍　　E.意识障碍

11.躁狂症的思维障碍表现为(　)

　A.思维奔逸　B.思维紊乱　C.思维散漫　D.思维贫乏

　E.内向性思维

12.病人对周围事物漠不关心，遇意外不惊，受捉弄不怒，缺乏应有的情感反应称为(　)

　A.木僵状态　B.情感低落　C.抑郁状态　D.情感淡漠

　E.思维贫乏

13.某病人因儿子突遭车祸身亡而发生精神失常，医生问:“你几岁?”病人答:“5岁。”又问:“1+1=?”，又答:“3。”而对一些复杂的事情却表现基本正常，此症状是属于(　)

　A.意识混浊　B.记忆错误　C.虚构　D.真性痴呆

　E.假性痴呆

14.正常遗忘的规律为(　)

　A.近事较易回忆，远事不易回忆　B.近事较难回忆，远事较易回忆

　C.近事、远事都不易回忆　　　　D.近事、远事都易回忆

　E.以上都不对

三、填空题

1.精神医学包括_______、_______两方面。

2.评价精神活动是否正常，常从_______、_______、_______来判断。

3.违拗症最常发生在_______病人，分为_______违拗和_______违拗。

4.记忆过程可以分为3个阶段，即_______、_______、_______。

5.病人对自己疾病的判断和认识的能力称_______。

四、问答题

1.如何判断某一精神活动是否正常?

2.简述影响精神活动的因素?

3.综合分析题

胡某某，女，44岁，中学教师，大学文化。

8年前，丈夫出差在外，突遇车祸而亡。在出差前，患者与丈夫曾为一件小事而“拌嘴”，丈夫一气之下，说出了“我再也不回来了”的气话。

丈夫过世后，患者悲痛欲绝，常常自责，认为是自己和丈夫吵架，导致丈夫再也无法回到这个家了。常常喃喃自语:“我要和他说清楚，我是要他回家的。我只是和他怄气，不是真正的不要他回家。”自此以后，无法继续上班，也不能继续担任教学任务。一直在家“休养”。

在8年的时间里，患者很少外出，生活非常被动。对自己的孩子也无法很好地照顾。只能在婆婆的督促下，被动干一些家务。常常呆坐一边，自言自语，不断地回顾当时夫妻吵架的情景，却很少回忆丈夫去世时的场景。

在此期间，患者不愿意和任何人接触，即使是原来非常要好的同事，也不主动联系，更不和他们一起外出活动。在家庭的安排下，到国外亲戚家“休养”1年余，也从不外出，只是在家做家务，甚至没有离开过居住的城市。亲戚带其到一些旅游风景区游玩，她也要求尽快结束回家。

本次是以“睡眠障碍”来住院治疗的。

入院检查:患者意识清晰，对答切题，语调低沉，语速很慢，面部表情淡漠。谈及睡眠障碍的问题时，患者自述:每天晚上无法入睡，因为自从丈夫去世以后，几乎每天晚上做噩梦，梦见丈夫和自己吵架的情景。经常惊醒所以害怕睡觉。谈及与丈夫吵架的情况时，患者情绪激动，反复强调自己不是故意不要丈夫回家的。患者自述:“我要和他说清楚，我是喜欢他的，我没有存心不让他回家。”谈及如何才能和丈夫说清楚时，患者承认自己曾经有过自杀的念头，认为只有这样才能和丈夫沟通。问及其自言自语的情况时，患者说:“我总觉得要和丈夫说清楚，我总觉得丈夫能够和我对话的，所以，我常自言自语，当然我知道他现在是听不见的。”至于工作和孩子的培养问题，患者表示从来就没有考虑过，认为这些已经不重要了。谈及和朋友之间的联系以及自己其他的生活兴趣等，患者均表示已经和绝大多数朋友没有任何交往了。原因是自己觉得有罪，对不起大家，不愿意“拖累”朋友。生活没有了兴趣，也从来不外出，甚至自己的衣物也是家人帮助买的。

请从上述病例中找出相应的精神症状。

(陈蓉梅)