促进公平的政策分析

时间：2023-05-12 理论教育版权反馈

【摘要】：价格机制导致的Pareto最优与公平无关，有效的卫生资源配置，不一定符合人们对公平的理解与期待。除了民间的慈善机构以外，政府依靠公权力，通过财政税收，对需要的人进行补贴，是最常见的一种促进公平的方式。显然，这些税制与促进公平的目标是背道而驰的。但经济分析却表明，价格管制既不能实现公平，同时还极大地损害了经济效率。明显的例子是，公共政策通常规定，人体器官的价格为零，禁止人体器官交易市场的存在。

第五节　促进公平的政策分析

价格机制导致的Pareto最优与公平无关，有效的卫生资源配置，不一定符合人们对公平的理解与期待。即便将保险市场考虑在内，价格机制仍然不能保证“人人都能获得最低水平的治疗”或“相同需要的人能够得到相同的治疗”，也不能保证“医疗服务可及性的均等化”（私人花费的均等化）。例如：与穷人相比，富人可以购买更多更好的治疗；由于保险市场的不完美，身体强健者可以买到更便宜的保险，一旦生病就可以得到更多的治疗；即使竞争的力量可以实现相同的治疗收费相同，也不能保证人人都能以相同的成本获得同样的治疗，因为人们请假看病所损失的收入可能不一样，看病所花的路费也可能不一样（很多地方缺医少药，投资者不愿去办医院，医生也不愿去工作）。

因此，为了公平的目的，必然要通过价格机制之外的手段对穷人或因病致贫的人们给予必要的帮助。除了民间的慈善机构以外，政府依靠公权力，通过财政税收，对需要的人进行补贴，是最常见的一种促进公平的方式。另一种方式是直接干预市场的运作，例如，对医疗服务的价格进行管制。

一、税收

最容易想到的办法是，通过政府税收去补贴和帮助穷人，让他们买得起医疗服务和医疗保险。也就是说，改变市场竞争的起始点（每个人的初始禀赋），然后再让价格机制发挥作用，这样既能实现一定程度的医疗公平，又不影响经济效率。理论上，福利经济学第二定理证明，在完全竞争市场中，任何（符合某种公平目标的）Pareto最优资源配置都可以通过价格机制来实现，只要政府征收某种适当的一次总付的税收，并同时实现一次总付的补贴或称为转移支付（transfer payment）。

该定理也称为分离定理，因为它表明，效率与公平可以分开来解决，互不干涉。其背后的原理可以用“领跑理论”来解释：调整参赛者的起跑线，让速度慢的人领跑，既不会影响参赛者的行为，又能实现想要的任何结果（名次）。

但是，福利经济学第二定理的难点在于：我们必须在一个人出生之前，就确切地知道他将来一定会赚大钱，成为一个富人，刚一出生就对他征税，才能不改变他的行为，不影响经济效率。例如，假定Bill Gates一生下来就欠政府100亿美元，那么，他还是会努力经营微软。反之，如果Bill知道他赚得越多，交给政府的也越多，他可能就不会那么辛苦地经营微软，没有必要去赚那么多的钱，从而就没有“微软”。因此，不改变相对价格、不扭曲价格信号，从而不降低资源配置效率的可操作的税收制度，必须与收入无关。例如，定额税（lump－sum tax），或者按种族、性别、年龄或姓氏收税。显然，这些税制与促进公平的目标是背道而驰的。真正实际可行的税收制度（销售税、所得税、公司税），或多或少都会造成行为扭曲，降低资源配置的效率。

二、补贴

补贴也会降低经济效率。补贴一般有两种方式：现金转移支付（cash transfer）和实物转移支付（in－kind transfer）。医疗实物转移支付可以采取两种方式：①当有需要时政府用税收替病人买单。例如，美国对穷人的医疗救助（medicaid）。②政府直接用税收补贴医疗生产，向居民免费提供医疗服务。例如，英国、加拿大的国民健保体系（NHS），以及美国对65岁以上的老年人的医疗照顾（medicare）。出于健康和医疗公平的目的，医疗补贴一般都采用实物转移支付的形式，因为拿到现金补贴的人不一定将钱用于医疗，而是可能用于食物（过多的脂肪）、抽烟、酗酒，这些东西反而有害健康。

首先，免费医疗导致过度消费，总费用过快增长，而如果政府无力扩大供给，去满足这种过度的需求，又不可避免地导致供不应求和排队配给（rationing by queue）。时间不等人但人却不得不“等时间”，排队浪费了大量的人力资源（参见下文我们对价格管制造成的排队现象的详细分析）。

其次，对服务提供者的补贴方式不同，激励效果也不一样。例如，如果医院是根据其提供的服务量（fee－for－service）获得政府补偿，就会出现“过度治疗”。又如，在英国的NHS中，全科医生是根据登记人数而不是根据其实际提供的治疗服务得到报酬，因此，他们就有强烈的动机去增加登记治疗的人数，而尽量减少每个病人的治疗时间。

税收和补贴不仅干扰了市场价格信号引导资源配置的过程，而且，作为公共财政的一部分，用于医疗的税收和补贴是一种高度政治化的运作过程，与价格机制相比，政治过程一般很难在个人偏好与政府支出之间建立紧密的联系。R．Coase、M．Friedman和张五常都反复强调过，要知道一个人对某种物品或劳务的真实评价，必须让他拿出真金白银，逼他用自己的钱出价。面对医疗税收和补贴造成的低效率和费用增长问题，政府往往不得不对医疗公共支出的总量进行严格控制。

三、医疗价格上限

政府有时会规定价格上限（price ceiling），物品或劳务价格超过政府认定的某一特定水平被视为是违法的。医疗服务价格管制（price control）在世界各国都或多或少地存在，初衷当然是希望促进公平，确保低收入家庭也能够享受到基本的医疗保健服务。但经济分析却表明，价格管制既不能实现公平，同时还极大地损害了经济效率。

明显的例子是，公共政策通常规定，人体器官的价格为零，禁止人体器官交易市场的存在。2001年4月12日《波士顿环球报》刊载了一个真人实事：儿子急需换肾，但他母亲的肾并不适合儿子。医生提出，如果她愿意将自己的肾捐献给另一位急需换肾的人，她的儿子就可以插到换肾队伍的最前面。结果，两个急需换肾的人很快都得到了各自所需要的肾。整个事件显得非常自然，也没有违反美国政府的规定。但是，以经济学的眼光看，事实上这就是市场交易，只不过交易过程没有使用通常的交易媒介（美钞），没有现金转手，而是最原始的以物易物。

这个案例提出了3个问题：①排队配置资源，成本是什么？②禁止人体器官交易的理由之一是，市场只会将器官分配给那些有钱人（即使他们并不急需），因而损害了穷人的利益。这种观点正确吗？③人生来就有两个肾脏，而通常只需要一个，如果允许价格上升，是否有可能增加供给量，挽救更多的生命？毕竟，零价格比高价格能凭空制造更多肾脏的机会要小得多。

图2－12　免费医疗

一个社会可以选择不将商品提供给那些愿意并有能力支付最高价格的人，而是将它们提供给那些愿意排队等待的人，这种制度称为排队配给。最有能力支付的富人能享受更多更好的医疗保健服务似乎有违公正，许多国家因此而为其国民提供免费或几乎免费的医疗服务（图2－12）。政府提供免费医疗，消费者实际支付的价格可能只是一点路费和少量的挂号费。因此，实际服务价格p_c远低于均衡价格p_e，导致服务数量的短缺（或质量下降）。供不应求，短缺的医疗资源如何分配，总得有一个解决的办法。常见的办法就是排队。英国和加拿大的国民医疗保健体系就是排队配给的典型实例。在伦敦的一些医院中，人们通常花费12小时等待医生的治疗。在加拿大，眼科专家治疗的平均等待时间是22．3周，心血管科是17．9周，泌尿科是12．6周，普外是9．2周，最短的内科也要6．4周，所以，加拿大的富人们经常乘飞机到美国自费看病。在美国，中心城市医院的急诊室也向低收入家庭提供免费医疗服务，所以这里经常挤满了做常规检查的“病号”。

注：有人可能认为医疗保健需求曲线应该是垂直的而不是向右下倾斜，因为病人似乎仅仅是听命于医生而不会顾及价格。事实上，是否求医问药的最初决定是由病人做出的，许多医疗程序也是由病人共同参与制定的，最后，病人未必总是遵照医嘱行事。

排队配置资源的办法，有很多问题存在。

第一，无论是谁，排队都有（机会）成本，那就是用于排队等待而白白耗费的时间，这些时间本来可以用于生产。

第二，排队配给可能造成新的不公平。医生可能对候诊名单中“有意思”的病例更感兴趣，而延缓治疗那些“没有意思”的病例，尽管前者不一定需要及时治疗。与高报酬的人相比，有些低收入者因为从事体力劳动和低报酬的工作，他们带薪病假的时间比较短，常常不能请假去看医生。事实上，在价格管制下，他们得到的医疗服务反而更少了。也有一些低收入者的时间价值可能比较低，他们“等得起”，因而得到了更多的不成比例的医疗服务。在中国，屡有科研人员因为忽视健康而英年早逝的报道，这未必是他们吝惜金钱，而是因为排队的时间成本太高了，如果价格再高一些，也许他们反而会更加关注健康。

第三，价格被管制在市价之下，对短缺医疗服务的追逐，除了排队轮购，通常还会引发货币价格之外的竞争活动。例如，论资排辈、黑市交易（如专家门诊中的“号”或“排队位子”的黑市交易）、走后门、拉关系、送红包，等等。这些活动也是要付出代价的，只不过这些代价（利益）不一定直接或全部支付给医院或医生。如果政府真的能够将服务价格牢牢控制在p_c，除此之外，医院和医生什么“贿赂”（包括以药养医）也得不到，那么，供给量仍然是Q1（或者以质量下降掩盖表面上的数量增加）。这时，消费者购买医疗服务的“全部代价”（排队浪费的时间、走后门、拉关系的成本或黑市交易）应该是比均衡价格p_e高得多的价格p_b。帮助穷人促进公平的意图，不仅完全落空，实际上反而伤害了低收入者，特别是当他们只能求助于江湖郎中的时候。

第四，如果允许医院或医生提高价格，供给量就可以增加，医患双方的收益（价值）都可以增大（图2－12中的斜纹三角形面积）。付更多的钱代替排队，医院就可以将这些医疗收入用于雇用或培养更多更好的医生，增加供给，而那些不愿意或无能力付钱的人，将来要排的队伍也就可能缩短，非生产性活动也将因此而减少。

上面的分析适用于任何形式的价格上限管制。经济理论和实践经验都告诉我们，许多动机良好直接干预供求规律的举措所造成的低效率现象比比皆是，有时甚至出现南辕北辙的经济效应。因此，很少有经济学家支持政府的价格管制政策。P．A．Samuelson在其《经济学》（16版）中写道：“历史表明，随着时间的推移，价格管制会被合法或非法地规避，无论价格管制最初对消费者如何有利，最终都会被效率损失所抵消。特别是当管制物品有很多替代品时，价格管制既会带来昂贵的成本，也难以管理实施。”市场经济国家的历史走到今天，价格管制唯一重要的应用领域就只剩下医疗保健行业了，并且，由于各种其他原因，对医生和医院收费的限制反而日益严格。

我们还注意到，20世纪以前，在医疗保健领域，纯粹市场的办法曾经是大多数国家包括中国的传统做法，而价格管制则是有现代国家以后的事情。当然，这并不是说政府应该无所作为，而是说，政府旨在帮助穷人、促进公平的任何做法，需要更多地考虑到个体和市场的反应（“上有政策，下有对策”），要善用价格机制，注意疏导而不是封堵。

结语：本章并未深入讨论卫生经济中的所有问题，但有关的分析与论述，还是给了我们一些非常强烈的印象：第一，资源稀缺，资源利用存在机会成本。一个社会应该将多少资源配置于医疗卫生领域，消费者应该在自身的健康上花费多少，以及购买什么样的医疗保健服务？如何以最低的成本来生产这些服务？迅速增长的保健开支、不必要的检查、昂贵的设备、医疗服务以及药品销售中的行政垄断俯拾皆是。那么，如何进一步改进供给效率？在这些问题中，价格机制和市场竞争可以发挥关键性的作用。随着我国加入WTO，法律文件中关于医药卫生行业承诺的逐步兑现，这种作用的效果将会越来越明显。对消费者保护的担心导致的种种管制政策事实上反而阻碍和削弱了竞争，并最终损害了消费者利益。

第二，市场可以提供一些公共品，但政府的作用更大。政府在卫生领域的工作重心应该更多地集中于公共卫生，尤其是广大农村地区，而不一定是向提供私人医疗的所有城市公立医院注入更多的财政补贴。预防保健等公共卫生的投资回报率要明显高于纠正性治疗的投资回报率。公共卫生状况不仅仅是健康问题，它也关系到一个城市、一个地区乃至一个国家在吸引资金和人才方面的竞争力。

第三，不对称信息是导致市场失灵最重要的因素，政府有时可以依靠其“权威性”和“政府信誉”发挥独特的作用。但是，这个问题仍然相当复杂：政府是否一定能够获得比私人更多的信息呢？政府只是一个抽象的行政组织，采取行动的仍然是具体的个人，公共选择理论证明，政府也会失灵。无论如何，发掘私人信息总是有成本的。因此，不仅需要确保信息的广泛传播，更重要的是，必须给病人使用这类信息的机会，以及为确保病人愿意关注这类信息提供必要的激励。

第四，效率与公平的冲突是经济学永恒的话题。卫生服务的效率与公平性、可及性的关系同样如此。没有免费的公平，覆盖面越来越大的“基本医疗”、过度滥用的统筹账户最终要靠分摊在每一个公民身上的税收来筹集资金，而越来越高的税率将削弱诚实劳动、努力进取的激励。什么是“基本医疗”，最终可能还是市场说了算：“融得起资，付得起款”的医疗服务就是基本医疗，而这又有赖于效率的提高和经济的持续增长。

综上所述，理想的医疗服务体制应该具有3个特征：给病人提供选择的机会，让他们承担责任，同时又不能给他们加以无法承受的费用负担。也就是说，将责任和选择权最大限度地交给病人，花他们自己的钱，从而激励他们积极获取相关信息，做出符合自身利益又节省费用的选择，但同时又必须将最沉重的负担留给政府和（或）保险公司，确保没有人会面临灾难性的巨额医疗费，而穷人也有足够的钱来购买医疗服务。

（孙庆文　田文华　刘保海）

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