卫生技术的成本效益分析

第二节　卫生技术的成本效益分析

成本和效益正式运用于卫生技术项目始于20世纪50年代后期。成本效益分析（cost benefit analysis，CBA）适用于市场评价不够的项目。由于许多原因，市场不能反映卫生技术的全部效果及一些不曾预料的副作用。例如，药物治疗可能对人带来不良反应。卫生技术项目不能完全靠市场进行评价，这主要由卫生保健系统的自身性质决定。在许多国家，病人并不是直接支付者，或仅付很少医疗费就可以接受服务，因此不能正确地了解全部预付费用与可能产生的效益。通常，社会和个人在评价上所持的观点不一，个人一般只关心近期可见的效益，而社会需要对几代人负责，要考虑长远效果的问题，现在许多决策是由政策方针和卫生保健制度决定，这些决策需要技术，成本效益分析已越来越成为这种决策的工具。所谓成本效益分析，是比较单个或多个卫生技术服务项目间所耗费用的全部资源成本价值，以及由此产生的结果值（效益）的一种方法，目的在于选择成本效益较好的卫生技术项目。成本效益分析要求成本和效益用同样的货币单位来表示，如果某种效益很难转换成货币单位，或者不易用货币单位表示，这种分析方法就难以使用。

一、效益的概念

效益是有用结果的货币单位表现，即用货币值表示卫生技术利用的有用结果。用货币值来表示卫生技术的结果，有时难度相当大，甚至涉及伦理道德等问题。这是成本效益分析方法中的一个难题。例如人的寿命延长1年值多少钱，一位农民与一位教授死亡损失是多少，两者是否一样？有工作的与没有工作的，老人与小孩的价值是否一样？病人痛苦、悲伤情绪的消失，其价值到底是多少？用货币值来表示人的生命的价值是否合乎伦理道德，往往存在许多争论。但事实上许多国家对涉及人的生命或健康的赔偿都是用钱支付。从社会的角度来评价时，采用某项卫生技术能使多少人获得益处，发病率降低、发病人数的减少其效益往往都难以计算。

二、效益的分类

与成本相对应，效益一般可分为直接效益、间接效益和无形效益。

（一）直接效益

直接效益是指采用某项卫生技术之后，所节省的卫生资源和健康的改善及生命的延长。如发病率的降低，减少了药品和卫生材料费用的支出，减少了人力、物力资源的消耗，这种比原来节省的支出或消耗就是该卫生技术项目的直接效益。

（二）间接效益

间接效益是指采用某项卫生技术之后，所减少的其他方面的经济损失。如治愈了疾病减少了由于患病所致的工资、奖金的损失等。

（三）无形效益

无形效益是指采用某项卫生技术之后，减轻或避免了病人身体或精神上的痛苦，以及康复带来的舒适和愉快等。

三、效益的测定

采用某项卫生技术所带来的效益，如减少的诊断、治疗、手术、卫生材料的支出等的测定相对来说比较简单，可以直接采用与之相关的费用来计算。但采用卫生技术后健康的改善，延长的生命的价值或减少的身体及精神上的痛苦所带来的效益比较难以测量，对这些效益的测量，一般常用人力资本法和意愿支付法。

人力资本法假定一个个体生命的价值由未来的生产潜力来决定，考虑未来对社会的贡献，通常计算目前的贴现率。这里有两种情况：一种是不考虑个体的消费，仅考虑个体对社会的产出；另外一种是不仅考虑个体的产出，同时也考虑个体对资源的消耗。当个体死亡后，他不仅失去创造力，同时也不再消费了，对社会的经济损失将是创造价值和维持花费间的差值。这两种情况都是根据个体对社会的现在和未来创造来计算人的生命价值。通常人力资本法往往采用个人的平均收入，考虑到货币的时间价值进行贴现后进行分析。

除了人力资本法以外，还有一个方法就是意愿支付法。由于人力资本法不考虑疼痛、悲伤、对风险的厌恶和失去的空闲时间等的价值，因此存在一些不足之处。意愿支付法是一种用以测量健康改善，包括生命延长、疾病治愈、身体和精神痛苦减轻所带来的价值的方法，是建立在健康效用理论基础上。健康效用理论认为人的效用由两部分组成：①人的健康状况；②人的收入。人的健康状况决定了人的生命效益，所以有时可用人的生命效益来表示健康状况。人的生命效益包括未来的劳动力收入、非劳动力收入（包括资本收入、房产收入等）、非市场活动（家务管理）和空闲及痛苦和悲伤等。关于意愿支付法，在前面隐形成本中已经做过相关介绍，这里就不再赘述。

四、成本效益分析的步骤

成本效益分析作为卫生技术评估中一种常用方法，一般包括下面几个步骤。

（一）明确情况，说明问题

在进行成本效益分析时，研究者必须明确所要研究的具体问题，是要对哪项卫生技术进行研究，如心脏支架技术、药物治疗技术、仪器设备检查技术等。明确了这些情况之后，就要具体来说明所要研究的问题。如药物治疗心血管疾病的经济学研究，首先就要选择要研究的药物，明确药物的不同功效；其次要说明是选择一种药物治疗不同的心血管疾病，还是选择不同的药物治疗一种心血管疾病，或是一种药物治疗一种病情。

（二）区分所有被消耗的资源和计算每个卫生技术方案的成本

应该识别不同类型的成本，其中包括直接成本、间接成本和隐形成本。直接成本包括卫生技术使用的过程中所直接消耗的人、财、物成本。间接成本包括由于卫生技术的使用导致的副作用所致缺勤所带来的损失，隐形成本包括由于技术的使用给患者带来精神和身体上的痛苦和不适等。

（三）区分和计算效益

效益包括直接效益、间接效益和隐形效益。如果卫生技术的使用是挽救了病人的生命，则效益就是生命的价值。如果减少了病人的住院天数，则恢复病人每天被扣的工资、减少的主要费用就是效益。如果效益是减轻了患者的痛苦或悲伤，这些就是隐形效益。

（四）统计所有的成本和效益

将直接成本、间接成本和隐形成本相加就可以得到总成本，类似地将直接效益、间接效益和隐形效益相加就可以得到总效益。在计算总成本和总效益时，若涉及不同年份的成本和效益，就应该对各年的成本和效益进行贴现，即计算到相当于同一时间的货币值，然后进行比较。也就是说，应该考虑货币的时间价值。影响货币的时间价值的因素主要是利息和物价指数的变动，当物价指数的变动比较小而可以忽略不计时，此时可用利率作为贴现率；当物价指数变动比较大时，则考虑物价指数的变动，可用利率和物价指数的差值作为贴现率。

五、成本效益分析的方法

（一）卫生技术方案的类型

1．相互独立的方案　如果对某个卫生技术方案的选择不影响对其他卫生技术方案的选择，这些方案就是相互独立的方案。相互独立的方案间无需互相比较和选择，能否接受或采纳某个方案只取决于方案自身的经济效益能否满足决策所提出的标准，而与其他方案的优劣无关。对相互独立的一组方案，可根据决策标准全部接受或部分接受，也可以全部不接受。

2．相互排斥的方案　如果对一组卫生技术方案进行选择，当选择其中任何一个方案之后就不能再选择其他方案，这些方案就是相互排斥的方案。换言之，选择了其中一个方案，就意味着必然放弃其他方案，因此方案间是相互排斥的。如冠状动脉搭桥术与心脏支架术，就是两种相互排斥的卫生技术方案；对于病人来说，选择了冠状动脉搭桥术就必然放弃心脏支架术。

（二）几种常用分析方法

1．净现值法（net present value，NPV）是根据货币时间价值的原理，消除货币时间因素的影响，计算计划期内方案各年效益的现值总和与成本的现值总和之差的一种方法。计算公式为

为了使不同年份的货币值可以汇总或比较，就选定某一个时点，作为基准点计算各年效益和成本的价值。通常把方案的第一年年初作为计算现值的时间基准点，不同方案的时间基准点应该是同一年份，这样才能比较。

通常只有当净现值为正数时，该卫生技术方案才可以考虑接纳。

2．效率－成本比率法　是卫生技术方案的效益现值总额与方案的成本现值总额之比。计算公式为

就一个卫生技术方案来说，只有当效益－成本比率≥1，才可以接受；反之则不可接受。多个卫生技术方案比较时，按照效益－成本比率大小顺序排列，比率大的卫生技术方案为优选方案。

在成本效益分析中，由于卫生技术方案的效益可能出现正值，也可能出现负值，效益－成本比就会有两种情况（表5－1）。

表5－1　效益－成本比率两种情况的卫生技术方案选择

第一种情况，消耗了一定的卫生资源也取得了一定的效益，如果有几个卫生技术方案可供选择，效益－成本比率大的为优；第二种情况，消耗了一定的卫生资源反而得不偿失，这种卫生技术方案必须放弃。

六、成本效益分析中应注意的问题

在对卫生技术方案进行成本效益分析时，关键是分析和评价被计算的成本和效益用于谁。是用于医生、病人、行政管理部门、医疗保险支付方，还是其他方。一般来讲，成本效益分析至少涉及4个有关方面：病人及家属、医疗机构及医务人员、医疗费用支付方和国家卫生行政管理部门。在对待具体的卫生技术时，常会有不同的观点和矛盾。一方认为是效益的因素，而对另外一方可能是成本的因素。

对住院病人来说，如果住院医疗费用由医疗保险部门支付，那么该病人一般不会把减少的住院天数作为效益或认为降低了成本。而对医疗保险部门，则将把减少的住院天数作为一种效益。对一个床位利用率较低的医院，则可能视为减少了效益或增加了成本。如果由病人自己支付住院医疗费用，则把减少的住院天数作为效益。

另外，在对卫生技术进行成本效益分析时，往往有许多变量不确定，如贴现率、结果、成本、固定资产的折旧率，以及生命价值的判断等，其中任何一个变量的改变都会导致效益或结果的改变，因此必须做敏感度分析。敏感度分析是当一个变量改变而其他变量保持不变时，成本效益分析的结果是否相应改变。换言之，敏感度分析允许人们决定当处于疑问的变量值在其变化范围内是否能维持原有的结论；在变化的范围内效益－成本比是否能维持在1以上，净效益是否能维持正值。如果结论能维持，该结论的正确性就很高；如果结论改变，应该尽力寻求变量的真实值或明确说明结论对单个变量值的“敏感性”。