医院产权制度的经济分析

第二节　医院产权制度的经济分析

根据上述理论，医院是一系列交易的集合，是一组成文或不成文合约的联结点。本节对医院的经济实质、效率和医院产权安排进行理论探讨。

一、医院的合约本质

考察从个体医生到现代大型医院组织的发展过程，我们不难发现，医院是不同经济个体之间具有劳动分工特点的合作组织。例如，组织管理者贡献管理与协调各种医务活动的才能，医务人员贡献医疗技术、护理技术和设备使用技术等，后勤人员贡献其保障服务的才华，并将这种人力资源的部分使用权进行让渡，接受并服从组织者的权威，然后按照事先拟定的合约条款分享合作成果（经济利益或精神享受），这样就共同组成了一个可以称之为医院的合作组织，或者说我们共同缔结了一个可以称之为医院的合约。签订合约的可能还有出钱购买仪器设备和提供医院发展资金的人、提供医疗服务活动所需的其他人员等，我们将这些人称为医院的成员，其中，国家也可以作为出资人依靠财政收入向医院注入资金。当然，个体也可以不选择任何形式的合约，自己单干，当个体开业医师。

因此，医院本质上是各种要素所有者（投资人、管理者、医务人员）为了更好地利用各自所拥有的资源（“1＋1＞2”），基于自愿交易（“自由人的自由联合”）而缔结的一个或一组合约。在立约之前，参与人的地位是平等的，医院内部的权威、命令等一切看起来是“反自由市场交易”的东西，是由自愿交易所形成的。从这个意义上说，医院或公司与简单物品的现货交易之间并没有实质性区别，只不过前者是比较复杂的长期合约，并且是不完备的合约，也就是说，不可能准确描述所有未来状态，以及各种状态下，各方的权利和责任。

复杂的医院合约一般具有3个特征：①合约中有“雇主”与“雇员”之分，雇主拥有使用雇员劳动的剩余控制权，雇员必须做他被要求去做的事。换言之，在雇员有辞职自由的前提下，雇主拥有雇员劳动的最终使用权。②合约只规定雇员的所得是多少，雇主则索取剩余收益，即，医院的总收益减去雇员所得及其他各种开支以后的余额。③雇主将雇员的劳动转换为能在市场上出售的医疗服务，投入要素的交易与产出品（医疗服务）的交易是分离的。

二、产权明晰与合约的效率

医院作为一个缔结合约的组织，其存在的前提是参与组成医院的各个成员必须拥有对各自财产的所有权，即所谓的产权明晰。法权意义上的产权包括对资产的占有权、使用权、收益权和转让权。必须强调的是，这里的资产是指生产性资源，它包括物质资源、财务资源、人力资源等。产权必须得到法律的认可和保护，确切地说，人们对认可和保护产权必须达成共识，这是立法的基础和法律制度可以低成本运行的前提。只有拥有产权的个体才可以参与市场交易并与同样拥有产权的其他个体缔约，这是构建市场经济体系的前提条件，从这个意义上说，产权先于交易。

如何确保经济组织的效率性呢？答案就在于合约的可选择性，即各产权主体可以根据自己的判断自由地进行合约选择，一旦出错则可以重新选择。换句话说，市场合约的可选择性就是产权主体有权出错并有权在出错以后进行纠错，这正是市场经济保证资源有效配置的最微观、最基础的机制，也是产权最重要的经济功能。产权主体在不同合约之间的流动是解释各种市场合约存在和创新的基础，因为只有自由选择合约的权利（这已隐含于产权的可转让性之中）才能保证存活下来的合约具有竞争性，并最终经受阿尔钦意义上的“生存检验”。资源在不同市场合约之间的流动最终将导致市场供求关系发生变化，所以，我们通常所说的资源配置机制，其实质就是产权主体对不同市场合约的选择过程。

从以上关于产权与市场过程的描述中可以归纳出两点：第一，资源有效配置的一个必要条件是产权明晰，产权概念中必须包含自由选择合约的权利。第二，资源有效配置的另一个必要条件是产权的分立（several property），因为在一个产权完整、清晰但完全归一个“所有者”所有的社会中是不会出现合约的可选择性和市场竞争的。

有必要澄清“产权先于交易”和“交易先于产权”的确切含义，前者就是上面我们已论述过的事实（法权意义上的“明晰产权”是市场交易的前提），后者是指经济意义上“合约安排”的具体形式是市场交易的结果。例如，医生在何种程度上服从院长的指挥以及两人如何分享其合作成果，将取决于双方基于市场的谈判地位，并且在信息不对称条件下，总会有模糊之处。

三、医院所有权安排

作为赢利组织（不论是营利性医院还是非营利性医院都必须争取赢利）的医院面临着3个基本问题：第一，由于不确定性，医院的收益是一个随机变量，经营风险不可避免，那么，如何分配风险才是最有效的？第二，什么样的激励机制可以有效解决医院这一团队中不可避免的机会主义行为，例如，偷懒、损公肥私等，也就是说，医院组织内委托代理链中的激励约束问题如何解决？第三，经营决策是医院最重要的活动，但不同的人在经营决策过程中收集和处理信息的能力不同。经营决策能力主要取决于一个人的判断力、创造力。医院要生存发展、全面提升经营绩效，就必须有一种机制，能够确保真正具有经营才能的人成为医院的经营者，即医院经营者选择机制问题。

在现代企业制度中，这3个问题是通过企业的所有权安排来解决的。类似地，我们将医院的所有权定义为对医院的剩余索取权（residual claim）和剩余控制权（residual rights of control），即对医院剩余收益（总收益减去总成本）的要求权以及选择和监督其他医院成员的权力。因此，所谓医院的所有权安排，也就是谁应该拥有以及拥有多少剩余收益权与剩余控制权。广义地看，医院的所有权安排也就是医院的治理结构。

综观各国的医疗机构，可以发现3种比较典型的所有权安排方式：私人诊所、联合开业诊所（又称为“注册医师合伙人所有制”或“合伙制医院”）和股份制医院。

私人诊所的出资人与经营者是合一的，剩余索取权与剩余控制权集中在开业医师一个人身上，权利与责任完全对称，自己监督自己，极少量的助手或护士是拿固定工资的雇员，这种个体医生组织，从其所提供的服务量方面看，在整个医疗行业中只占极少数。

与律师事务所、会计事务所、咨询公司以及学术研究机构等类似，联合开业诊所的合伙人既是出资人，又是经营决策者，剩余索取权与剩余控制权也归他们所有。取得合伙人资格的人，一般都是资深专家，决策地位同等重要，又同样难于监管（都在“树荫下干活”，所以采取“以专家经验对抗专家经验”的方式，相互监督）。不过，在相互监督机制中，监督者并不能获得监督活动的全部收益，“搭便车”效应会降低相互监督的积极性，所以，合伙人数量一般不会太多，诊所规模也不能太大。事实证明，只要合伙人制度规模适中，每个合伙人就会非常关心开业诊所的声誉，合伙人之间的相互监督机制就可以很好地发挥作用。在成熟的市场经济国家，联合开业诊所相当普遍，一个医师可以受雇于医院，但这并不妨碍他同时拥有自己的合伙制诊所。

股份制医院是适应大规模医疗需求、追求内部分工而产生的。股份制的一个重要特征是所有权与经营权（控制权）分离，这是有钱而没有经营能力的人与有经营能力但没有钱的人之间分工合作的结果。在股份制中，剩余收益权和剩余控制权主要集中于股东，他们是医院的所有者，拥有选择、监管医院经营者的权威。不过，为了节约监管费用，股东也可能分配给经营者适当比例的剩余收益权（例如，经营者的收入与业绩挂钩，或股票期权等）与剩余控制权（例如部分的经营决策权），但在必要的时候，股东完全可以收回这些权利，或终止合约。另一方面，为了解决股东在选择和监管医院经营者过程中的“搭便车”问题，医院所有权必须适当集中。

医院所有权安排是合约选择的结果，不可能有一个固定的模式。合约选择与合约安排旨在降低交易费用，以获得专业化分工合作的好处。伴随着合约安排的不断创新和交易技术的不断进步，医院的所有权安排也会发生变化。例如，特许经营、连锁经营、各种横向或纵向一体化组织，等等。在竞争性市场中，理论无法预计一种所有权安排的适用性和有效性。个体开业医师，联合开业诊所，公司制，这些方式各有优劣。但是，理论能肯定的是，自由签约和合约选择过程迟早会发现适用于具体环境的医院所有权安排，任何将这种逻辑颠倒过来的改革举措，无异于缘木求鱼。

关于所有权安排问题有4个基本结论：①让非人力资本所有者拥有剩余索取权和剩余控制权，尤其是拥有对医院经营者的选择权，是最优所有权安排的必要条件（俗称资本雇佣劳动）。一个自然的逻辑推论就是，只有让真正能够承担风险的资本所有者拥有剩余索取权和剩余控制权才能确保具有管理才能和经营才能的人占据医院的领导岗位。②医院的剩余控制权与剩余索取权应尽可能地匹配（matching），即权利与责任应尽可能地对应，因为拥有剩余控制权的人如果无需对使用权力的后果负责，那么他就不可能真正有效地行使权力。③剩余索取权应尽可能分配给最重要的成员，因为他们的积极性是医院经营好坏的关键；④剩余索取权应尽可能分配给最具信息优势，因而最难以监督的成员，因为在信息不对称条件下，最有效的办法就是“自己监督自己”。

这里有必要说明，医院的剩余收益是不确定的，视经营状况而定，所以剩余索取者也就是风险承担者，因此，医院所有权是一种状态依存所有权。也就是说，在医院能支付债务的状态下，股东是所有者，但若医院的资产不足以支付债务本金和利息，债权人就将成为事实上的所有者（索取剩余、控制医院并决定是否对其进行清算或重组），如果医院连职工的工资都发不出，则职工就成了医院的所有者，有权控制医院。显然，医院所有权与医院成员的财产所有权是两个不同的概念，认识到医院所有权是一种状态依存所有权，对于医院产权制度的改革实践、理论研究以及意识形态和观念变革都具有重要意义。

四、最优所有权安排与市场竞争的关系

信息不对称是理解经营者选择机制与激励约束机制中的关键。由于自然禀赋的差异以及专业化导致的知识分工，信息在参与缔约的个体之间的分布是不对称的，在人力资本密集的医疗服务业中，信息不对称尤为严重。但市场竞争提供的充分信息，是有助于减少信息不对称的。例如，医疗服务市场的竞争可以显示经营者的能力，有助于出资人对医院经营者进行约束和控制。因此，作为内部治理的医院所有权安排与作为外部治理的市场竞争之间必须相互匹配，不存在独立于市场竞争之外的唯一的最优所有权安排。事实上，现代公司治理结构中最基本的成分就是通过竞争的市场来实现对公司的间接控制，而董事会只是公司治理的第一道防线。虽然不能否认董事会、监事会等内部治理结构的必要性和重要性，但与充分竞争的市场机制相比，内部治理结构毕竟只是派生的制度安排，并且是市场竞争的结果并随之变化。

合约的具体形式是各产权主体经过博弈而形成的一个纳什均衡，不能交易的产权将无法基于市场不断地进行优化配置。因此，如果没有足够的私营机构进入市场形成竞争态势，没有优胜劣汰、适者生存的竞争过程，就不可能充分挖掘哈耶克所谓的“一切人沿一切方向创新”的潜力，也不可能发现能有效利用具体知识（例如个体的风险类型、本地区的经济和人文环境等）的内部治理结构。所以，产权改革的意义不在于强调合约的精确形式，而在于为自由立约权提供法律保障并逐步完善旨在提高界定立约权效率的一整套制度。广而言之，只有自由选择（自由择业、自由选择经济组织形式）才能产生有效的制度安排，这一判断的认识论基础直接源于从休谟到波普的演进理性知识论，哈耶克在解释市场经济的本质时，将其演绎和总结成“人类合作的扩展秩序”这一影响深远的核心概念。从这个意义上说，医院产权制度改革与医疗服务市场化两者不可或缺，是同一枚硬币的两面。

五、信誉机制与产权

医院所有者与经营者之间的委托代理关系只是整个医疗服务中的一个环节。更为根本的问题是，患者不具备专家经验和质量鉴别能力，他们凭什么相信医院的经营者？又凭什么相信医院的所有者？在很大程度上，这一问题最终还是要靠信誉和品牌来解决。

例如，目前中国的医疗付费方式仍然是一次一付制下的按项目收费，这种付费制度不仅难以解决“小病大治”问题，还会导致“重治疗轻预防”的现象。虽然按人头预付的付费制度有利于同时解决这两个问题，改变通过提高成本获得超常经济利润的现象。但是，预付制可能又会导致“大病小治”、影响治疗质量。美国的经验表明，在竞争性市场中，“声誉机制”非常有助于解决这类问题。实际上，美国公司的雇员半数以上是自愿选择“有管理的医疗保健”计划的。

想要知道梨子的滋味，就得亲自尝一口。对梨子这类简单商品，根据其外表和颜色大致还是可以判断其品质的。医疗服务显然没有这么简单，作为一种典型的“经验品”（experience goods）和“信任品”（credence goods），患者在购买和消费之前，甚至在消费之后，都很难确定其质量，而医生或医院（经营者）对服务质量和性能（性价比）的了解一般要比患者所掌握的情况多，两者的差距越大，信息就越不对称。现代社会的分工越来越复杂，“每个人知道越来越多的关于越来越少的事情”（G．Becker：Every one know more and more about less and less），消费者不是医学专家，其时间和专业判断能力非常有限，他们最容易记住并口耳相传的只是一所医院的口碑或声誉，而不是医院拥有多少专利权或著作权，更不可能了解一些医疗过程中的专有技术或技术秘密。越容易骗人、信息越不对称的产品或服务，信誉或品牌就越重要，因为它可以替消费者节约搜寻费用和质量鉴别费用（交易费用）。于是，医生或医院的声誉就成了一种有效的隔离和筛选机制：满意的老顾客没有理由轻易放弃自己所熟悉和放心的医院或医生，而去选择可能收费略低的其他医院或医生。认准声誉或品牌，就是购买安全感和有效性。随着生活水平的逐步提高，人们越来越关注自身的健康，愿意为声誉和品牌付高价（声誉溢价），声誉或医疗品牌的价值将越来越大。

作为无形资产，声誉和品牌一旦形成，患者的信赖和忠诚，以及医院在吸引新顾客方面的优势，能给医院带来更多的未来收益流。可口可乐公司总裁伍德拉夫曾断言：即使公司在一夜之间化为灰烬，但凭着可口可乐这个品牌，便可以迅速筹集资金，东山再起。因此，信誉是一种隐性的激励机制，如果一个人很在乎自己未来的职业生涯，那么，即使是拿固定工资，也可能愿意努力工作。

我们来构造一个简单的动态博弈模型，以说明声誉机制的制度基础与政策含义。如果患者不信任医生，他可以选择其他医生或自我治疗，这时，患者的效用是a，医生的效用为0；如果患者信任该医生，他将选择他并接受治疗，博弈进入第二阶段：医生可以为患者提供高品质的服务，例如，合理用药、合理手术、人性化服务（同情、安慰、解释和鼓励也是医疗质量的一部分）等，不妨称之为“努力工作”。这时，患者获得效用d，医生的效用为c；医生也可以滥用患者的信任，提供低品质的服务，例如，治疗方案不合理、大处方、敷衍了事、态度生硬甚至索要红包等，不妨称之为“敷衍了事”。这时，患者获得效用e而医生的效用为b。

博弈的展开式表述见图8－1。

图8－1　声誉博弈的展开式

为了使问题有意义，假设b＞c且d＞e（医生“敷衍了事”比“努力工作”得到的效用要高，而患者的效用则要降低），以及c＋d＞b＋e（医生“努力工作”时，双方实现的效用总和比医生“敷衍了事”时要大，即，医生“努力工作”可以将整个社会的“蛋糕”做大）。另外，还必须假设d＞a，也就是说，该医生与别的医生相比确有优势，能够给患者带来更高的效用，如果他“努力工作”的话。这是使患者忠诚和建立信誉的前提条件。如果一个医生的技术水平以及他的努力和热情总是无法胜过其他人的话，信誉或品牌的建立与维系是不可能的，这不是我们讨论的重点。当一个医生在技术或服务方面确有优势时，在什么条件下，建立信誉、打造品牌的激励可以让他不偷懒并努力工作？

（1）a＜e，也就是说，即使患者知道医生将“敷衍了事”，他选择该医生并接受治疗获得效用e，比不接受治疗而获得效用a要好，这种情况可以理解为缺乏竞争，患者别无选择。这时，无论博弈是一次性的还是无限次重复的，唯一的纳什均衡是：患者只能选择该医生；医生对患者“敷衍了事”。

（2）e≤a＜d，也就是说，如果医生“敷衍了事”，患者可以不选择他而在其他地方获得更高的效用a，这种情况可以理解为医生之间存在竞争。这时，有两种可能：第一，博弈只进行一次，唯一的纳什均衡结果是，患者选择“不信任”该医生，从而也就无所谓品牌。第二，博弈可以重复进行，这时，患者可以采取冷酷策略（grim strategy）：患者一直信任该医生，直到某一次博弈结束时，患者发现医生“滥用了”（abuse）自己的信任，对自己采取“敷衍了事”的态度（假设患者只能在医生欺骗他k次以后才能发现这一情况），患者从此以后将永远不再信任该医生。如果患者坚持冷酷策略的话，医生将会采取“总是努力工作”的策略，当且仅当

其中，δ是医生未来效用的贴现因子。δ的大小由医生对未来的看法以及博弈重复的可能性大小决定。因此，如果医生的贴现因子δ足够大，他会“总是努力工作”，并以此赢得患者对他的信任和忠诚。

这样，我们便得到了医生讲信誉的必要条件：第一，医生之间存在竞争（a＞e），否则，患者对医生的“惩罚”是不可信的。研究表明，个人医疗服务是可竞争的，只有行政性垄断才可能持久。政府为履行社会职能，实现政策性目标，为公民提供基本的安全网，设立适当数量的公立医疗机构是必要的。但是，如果政府和相关的法律不是明确民营资本与国营资本的同等地位，而是偏袒公立医院，与民（营）争利，或限制竞争，并将垄断的公立医院不恪守“公立”本位、盲目“逐利”所导致的种种不良现象，归咎于市场失灵和市场化改革的失败，就没有道理了。

第二，患者与医生之间的博弈可以重复进行，医生将未来看得足够重要（即δ足够大）。要使博弈具有重复性，医生或医院的产权必须明确和清晰。一所医院，如果没有真正的所有者（索取剩余从而真正承担风险的产权主体），或所有者地位朝不保夕，那么，未来将变得非常不确定：要么博弈变成了一次性的，要么贴现因子δ很小以至于。在这两种情况下，医生或医院都不会讲信誉。因此，稳定的产权制度是信誉的基础。

无恒产者无恒心，无恒心者无信用。声誉机制可以帮助我们加深对人力资本“资本化”问题的理解。任何人的职业生涯都是有限的，当经营者因为种种原因不得不离开医院时，产权应该能够转让和交易，否则他就没有积极性关心医院的声誉。据《文汇报》（2002年10月31日第6版），上海某医院实施以个人品牌带动医院品牌的经营战略，成立了“×××创伤外科工作室”、“×××肿瘤治疗工作室”、“×××四肢显微创伤工作室”、“×××中西医肾病工作室”等，门急诊量急剧增长，业务总收入突破1亿元。但随之而来的问题是：如果这些人将来要退出，他们的“名号”如何定价、兑现和转让？如果这些问题不能妥善解决，市场效应能够持久吗？

另一方面，在过去的乡土中国，人们之间的信任是由“习”（重复博弈之意）出来的礼俗来维持的（费孝通）。而现代商业社会被称之为“匿名社会”（anonymous society），居民流动性大，多数的交往活动，特别是商业活动，人们面对的往往都是陌生人，各人不知道各人的底细，人与人之间博弈的重复性大大降低，信誉机制可能失灵。因此，现代社会的信誉机制更多的是通过企业组织、社团组织和中介组织来维持的。D．M．Kreps等证明，组织之所以有存在的价值，一个重要的原因就在于与个体相比，组织会更加重视信誉。因此，在西方国家，大多数医生在独立开业的同时，往往同时还要加盟一所或几所医院或联合诊所。医生加盟医院或诊所，相当于获得了一枚“社会印章”（social seal），医院或诊所节约了病人的搜寻费用。

第三，信息传递要足够快。上面的模型中，我们假定了患者可以在k期以后发觉医生的“敷衍了事”，并选择“不信任”而对其施以“惩罚”。显然，k越大则也越大，因而δ≥就越难以成立。这就涉及医疗质量指标问题。信息的收集和传递与市场竞争是相伴相生的，没有有效的信息收集与传递机制便没有充分竞争的市场，而竞争反过来又会迫使医疗机构主动发信号，向患者传递信息（这就是信息经济学的信号传递理论），如果不存在相关的限制，医疗质量信息稀缺应该会刺激各种信息中介组织的产生。

第四，卫生主管部门的政策制定和对医院经营的干预必须受到法律限制。在政出多门、政策多变造成的不稳定环境中，医院或医生无法对未来形成稳定的预期，这也会大大降低贴现因子δ的值，不利于品牌的形成。另一方面，公营企业的国际惯例是：作为特殊的法人实体，从法理上，每一个公营企业必须立一部专门法，地方公营企业也必须由地方机关逐个立法。虽然现实中往往不能完全做到这一点，但公立医疗机构的设立和运营必须受到严格的法律规范，例如，不得介入其职责范围以外的业务领域，更不得与民（营）争利等。一个原因是，公立医疗机构各种业务交易的主体之一是政府，政府官员用的不是自己的钱，供货商就有了可乘之机，向政府医院销售劣质产品，干扰市场信息。

第五，公立医院国有资产的产权主体太分散，不利于信誉机制发挥作用。经济学原理也表明，同类产品的品牌不可能很多，因为那样会分散人们的注意力。每种商品都是知名品牌等于没有任何品牌，依靠品牌和信誉节约消费者和商家的交易费用的双赢机制也就没有任何作用了。在医疗领域，一个普通居民不太可能去质疑某所公立医院的院长是否正确使用了他所交纳的税款，人大也不太可能逐一审议所有公立医院的大小事项。事实上，普通大众乃至患者，很少有人知道具体某所医院的院长是谁（所谓“名号”，并非是与医院的地点或建筑物联系在一起，而是与具体的人联系在一起的）。因此，是否可以考虑，将原来分散在大大小小公立医院之中的数量众多的产权代理人以某种方式加以适当集中，为大大小小的公立医院塑造一个集中而明确的国有资产代理人，代理行使公立医院国有资产产权主体的权利、责任和义务。例如，在各地方国资委成立专门“办”公立医院、代理行使和履行出资人（纳税人）各项权能、承担经营风险和信托责任的下属机构。这样一来，普通居民和人大对公立医院大小事项的关注都将聚焦到这个机构及其主事者，对公立医院的不信任投票，也就只需要针对这个机构及其主事者来进行。

六、结语

医疗机构产权制度改革的重点应该落实在两个方面：第一，努力塑造能真正承担风险的非人力资本所有者，以解决医院经营者选择机制问题与激励约束问题；第二，理论与实践相结合，探索社会主义市场经济条件下医疗机构尤其是公立医疗机构的最优所有权安排。

产权改革的目的绝非“改掉”现有的公有制医院，而在于通过对同质产权的“分割”与“分化”以及培育多种产权主体来形成多种所有制形式的竞争格局，再通过市场竞争找出有效的所有权安排方式即内部治理结构，故产权改革的要点应该是公立与民营的分流以及给予各类资本进入医疗服务市场的同等权力，形成有序的竞争局面，提高卫生资源的利用效率，满足不同层次的医疗服务需求。为实现这样的目标，必须进行医院产权制度改革。