医院所有权和经营权分离的理论解析

第二节　医院所有权和经营权分离的理论解析

一、两权分离的经济实质

两权分离又称“伯利－米恩斯假说”（Berle－Means hypotheses），它是指在现代股份公司的微观经营机制中，由于股权的分散性，企业的控制权和经营权已转入专业的经营管理者手中，而所有者是吃红利的资金提供者。股份有限公司的所有权与经营权分离是两权分离最典型的表现形式。

股东的财产所有权与经营权之所以分离，主要基于以下3个事实：①生产的集中性与资本所有权分散性之间的矛盾。②风险能力与经营能力的不对称分布，即愿意并能够为获取预期的利润而承担风险的财产所有者（投资人）未必具有经营能力方面的比较优势。③投资者风险分散的客观要求。因此，相对于集风险承担职能与经营职能于一身的古典企业的企业家身份而言，股份制公司的两权分离实质上是企业家能力的分解，是一种分工合作的关系，即所有者专门进行资本经营并承担财务风险，而经营者专门进行管理经营。股份制公司可以看作人力资本（经营者）与非人力资本（投资人）相互交易的一个特别契约。

必须加以说明的是，经营者也并非完全不承担风险，经营业绩的好坏必然会对其职业生涯和职业声誉产生影响，从而决定其人力资本的未来收益流。所有者从事资本经营，做出投资组合分析与决策，其重要性丝毫不亚于经营者的经营管理活动。上述两方面因素通过资本市场和人力资本市场，与经营者的激励约束机制相关，对两权分离的后果产生重要影响。

二、两权分离与代理成本

两权分离形成的投资者和经营者之间的分工和合作关系，在其所从事的经济关系和经济活动中既有收益也有成本。这种企业家职能分工的意义和价值主要体现在3个方面：①通过授权将经营决策权赋予职业经理，可以使所有者将有限的时间和精力集中于资本经营和最重要的战略决策；②有利于经理阶层对特定环境知识（specific knowledge）的利用，充分发挥其专业管理知识和专家经验，使他们能够在授权范围内根据市场环境迅速做出应变决策，避免因层层汇报、延误时机而造成经济损失；③体现职业经理的自身价值，获得成就感，有效调动其积极性和创造性，为公司整体利益作出贡献。因此，分工导致的专业化极大地提高了劳动生产率，是财富增长的源泉。同样地，所有者专门进行资本经营并承担财务风险，经营者专门从事市场经营（发现相关价格、决定做什么和如何做），无疑将有利于提高企业的经营管理绩效。

但是，分工导致的信息不对称也增加了在分工个体之间进行协调的困难，这是斯密在《国富论》中反复阐明了的道理。职能分工一定会导致知识分工并产生信息不对称、激励不相容，给企业的经营效率带来损失。首先，所有者与经营者的目标并不一致，所有者追求利润最大化，而由于决定利润水平的经营者并不是这些利润的获取者，故其经营者的目标未必一定是利润最大化。例如，经营者可能会通过扩大企业规模来扩大其权力基础，提高自己在同行中的地位，或通过增加不必要的非生产性开支达到个人在职消费的目的，或虚报成本的办法侵蚀企业利润，等等；其次，在所有权与控制权分离的条件下，由于经营者掌握着更多的有关企业的运行和市场方面的信息，如果监督机制不完善，上述经营者侵害所有者利益的机会主义行为就可能变为现实，利用这种信息不对称来侵害股东的利益。同时，经营者对企业经营后果所负的责任（失业、声誉受损、丧失自由等）是有限的，与所有者庞大的资产相比也是不对等的，因此，经营者更有可能采取过度的风险行为，乃至掠夺性的资产转移，损害所有者利益。在委托代理文献中，称这种由于目标不一致导致的经营者行为偏离所有者愿望乃至侵害所有者利益的现象为激励不相容或道德损害。总之，在两权分离的条件下，所有者与经营者之间的信息不对称、激励不相容和责任不对等可能会给企业的运行带来效率上的损失。因此，为了激励和约束代理人，使其按委托人的意愿行事，必须付出一定的代价，这就是分工以后再进行合作的成本，称为代理成本。

事实上，对两权分离造成的代理问题，斯密在1776年出版的《国富论》中早就有所认识：“这种公司的董事，作为别人的钱而不是自己的钱的经营者，不能指望他们会像私人合伙制中经常做到的那样以极大的警惕性关心公司的钱财。正像一个富人的管家一样，他们倾向于关心一些小事，而不是对于主人的忠诚，极易把主人的东西攫取为己有。因此，掉以轻心和挥霍浪费或多或少在这样一种公司的事务管理中普遍存在”。斯密甚至预言“疏忽与浪费”势必会在管理者阶层蔓延开来，从而私人企业会比股份公司具有产权制度上的优势。

然而，从20世纪初期开始，两权分离的股份公司逐渐成为现代企业制度的主流，成为一种最具有活力的产权制度安排。斯密、伯利和密恩斯的担心之所以没有成为现实，是因为人们创造出了许多比较有效的解决委托代理问题的制度安排，通过公司治理结构的选择与组织创新，使得两权分离的收益超过了成本。不过，理论上的结论仍然是：当且仅当资本经营与管理经营专业化分工的收益超过代理成本时，两权分离才是一种可行的微观经营机制。

由此我们得到一个重要的认识：当且仅当资本经营与管理经营专门化带来的好处足以抵消实现合作的成本时，两权分离才是可行的。所以，两权分离既不是效率的充分条件，也不是必要条件，要不要实行两权分离或者分离的程度如何，将完全取决于分工的收益与代理成本的权衡。这也正是除了股份制，我们还能观察到家族制、合伙制、业主制等不同形式的制度安排大量存在的原因。股份制的有效性是一个经验事实而不是一种理论，股份制是在竞争中发生、发展和逐步完善的，其两权分离的程度以及两权分离中的所有者对经营者的激励约束方式一直处于变化发展之中，其中既有各种形式的公司内部治理结构（直接控制），也包括基于市场竞争的外部治理（间接控制），而且前者对后者表现出相当大的依赖性。分工的收益与代理成本将由2个因素决定：①经营者的经营才能与企业家精神，这与经营者选择机制相关；②所有者对经营者的激励约束强度，这与激励机制好坏有关，而机制设计的前提是业绩评估，业绩评估的准确性有赖于市场的竞争性和当事人双方的禀赋特征与风险类型。

三、公立医院两权分离中代理成本的经济分析

由于信息不对称，经营者的行动（action）具有不可观测性，因此激励工资合同只能以其经营业绩（即利润）为依据。非营利医疗机构不以赢利为目的，其经营状况的评价指标y一般不能单纯以利润来衡量，而是应当考虑到诸如社会效益、社会公平等不易量化的指标，但无论这种评价指标是什么（不妨仍然称之为产出），它一定是经营者沿着正确的方向努力工作的结果。为简化分析，我们将产出分为“高”、“低”两个等级，经营者的努力程度e也只取两个值：“努力”和“偷懒”，假设努力的成本为c，偷懒的成本为0。为提高模型的解释力，我们将“偷懒”解释为经营者违背所有者意愿，沿错误的方向努力为自己谋取私利，例如在职消费、做假账、侵吞所有者资产等（这就是道德损害），这时，“偷懒”的成本并不为0，但为了简化分析，我们假定经营者沿错误方向的努力成本恰好与不正当途径的所得相互抵消。另外，c越大说明要得到“高产出”所需的代价也越大。

经营业绩y与努力e之间的关系具有不确定性：当经营者努力时，出现“低产出”的可能性是p，出现“高产出”的可能性是（1－p）；当经营者偷懒时，出现“低产出”的可能性是（1－q），出现“高产出”的可能性是q。不确定性的来源有：①各种外生的随机因素，例如，市场需求的波动干扰了“努力”与“高产出”以及“偷懒”与“低产出”之间的固有联系；②业绩评估的误差。误差可能由评估信息不充分、评估技术不完善、目标多元化等造成，也可能由人为因素故意导致。由于非营利医疗机构的服务领域大多集中在基本医疗方面，我们假定p值和q值的大小反映了第二类原因导致的业绩评估的不真实。

当所有者观察到“低产出”时，他仅支付w₀（相当于经营者的保留工资，即经营者选择为该所有者工作的机会成本），当观察到“高产出”时，他支付给经营者高工资w（w＞w₀），在前述假定之下，为诱导经营者“努力”工作，当且仅当

（1－p）w＋pw₀－c≥（1－q）w₀＋q_w

其中，左端是经营者“努力”的期望收益，右端是经营者“偷懒或沿错误方向努力”的期望收益，在标准的委托代理分析中，称该条件为“激励相容约束（incentive compatibility constraints）”。当p＋q＜1时（否则，经营者的最优选择将是偷懒或根本就不与该所有者合作），上式等价于

如果信息是对称的，所有者完全可以命令经营者“努力”并支付工资w0＋c以补足经营者的保留工资和努力成本，但在信息不对称的情况下却必须支付w，因此代理成本（TAC）是

我们不妨取其下界，即

显然这就是说：业绩评估越不准确或越不真实（外界随机因素的干扰、评估技术的不完善或人为故意引起），则代理成本越大；经营者需要努力的成本越大，即经营者的企业家精神越差，其代理成本也越大。

上述模型揭示了代理成本大小的决定因素主要有两个：经营者是否具有企业家精神，业绩评估是否准确。由于受到公立医院的性质和产权特征的影响，在其所有权和经营权分离过程中，将可能导致经营者选择中的逆向选择和业绩评估中的道德损害，因此造成代理成本过高，直接影响到两权分离改革的成效。

（一）经营者选择中的逆向选择

公立医院的产权属于国家所有，国有产权的一个很重要的特征就是代表出资者的政府官员拥有剩余控制权，但却并不索取剩余从而并不真正承担经营风险。这里有必要再次指出，有没有剩余索取权与这种剩余如何使用是两个不同的问题，因此，同样是非营利性医院，同样是将剩余回馈社会，私人与公立的产权特征仍然是不同的。

在公立医疗机构中，这种权、利配置的不对应（matching）往往会导致廉价投票权，即不具有经营才能但偏好于控制（控制权会带来非货币收益，如权力欲的满足、在职消费等）的人可以通过游说、贿赂等手段，从拥有剩余控制权（也就是投票权）的政府官员手中获得经营权，出现所谓的任人唯亲、权权交易、钱权交易等现象。这样一来，复杂冗长的选拔程序最后挑选出来的人可能恰恰是最不具有经营能力和企业家精神的人。因此，对公立医疗机构而言，我们应该注意解决模型中c值比较大的问题，以尽量减少代理成本。

（二）业绩评估中的道德损害

国有产权的不可退出性与公立医院经营目标的多元性相结合，往往会造成事后对医院进行业绩评估时发生双向的道德损害（moral hazard），既有上对下的歪曲或夸张，也有下对上的讨价还价和各种影响活动（influence activity）。

首先，由于公立医疗机构不以赢利为目的，其经营目标一般是多元化的，有些经营结果也是非货币化的，例如，提供价格低廉的医疗服务，注重社会效益，等等，因此，如何构建满意的评估技术并进行有效的管理，本来就是一个世界性的难题。

其次，从理论上来说，不论营利性还是非营利性医院，都要赢利，只不过利润的使用上有所不同，例如，非营利性医院增加的任何收益都必须用于改善医院的设施或设备，用于引进水平更高、技术更好的医生，用于维持医疗服务的低价格或为弱势人群提供免费服务，等等。因此，应该可以用医院的“赢利水平”作为评价医院经营好坏的合适指标。

从成本方面看，医院的各种投入品价格原则上可以根据市场确定，并能够比较准确地反映资源的稀缺性，例如，药品市场的竞争性应该足以保证其合理而明确的价格（目前药品价格问题的根本还是在于医院这一方面，尤其是在前面的章节中我们论述过的医院通过抬高药品价格获取更多的提成），医疗仪器和设备的价格也是如此，但在折旧方面可能有一定的不确定性。对于医护人员的工资或收入，在政府包办医疗机构的国家，例如英国，主要是参考接受过同等教育和培训的其他行业人员的市场工资水平，而在美国这样医疗市场化程度高的国家，医护人员的工资或收入则由竞争性的市场决定，应该说是比较真实地反映了医护人员的稀缺性。

对于目前中国的公立医院来说：一方面，竞争性的要素市场还没有真正建立起来，药品和医疗仪器生产厂商大多数还是国有企业，医护人员市场显然还没有真正形成；另一方面，医院的成本存在着很大程度上的“虚假”成分。此外，目前我国公立医院在有关成本核算方面的信息非常不透明，公立医疗机构会计信息公开的渠道不通畅、审计与核算行业力量薄弱且不独立使横向评估难以进行，受意识形态的影响，新闻审查中对“公家单位”的报喜不报忧往往又会使横向的评估蜕变为形式主义和表面文章。同时，传媒和信息中介组织并不发达，信息传递中还存在很多人为限制，信息披露要经过重重关卡的过滤，信息传递的效率和人为扭曲往往难以避免。这样一来，提供特定服务的成本信息成为一个“暗箱”，这就为暗箱操作带来了便利，使得横向（新闻界、同行、公民、社团等）的相互结合和纵向（上下级之间）的相互制约作用的发挥受到很大的局限，社会各界对医院的直接监督以及通过监督政府对医院进行间接监督都难以进行，这无疑对业绩评估的准确性造成了很大的负面影响。

从产出方面看，医疗服务的定价方面的问题可能要更严重一些，这个问题在相当程度上又是一个信息和质量问题。合理的服务价格应该反映消费者的支付意愿，同时也是社会资源用于满足消费者意愿的机会成本，可是，如果消费者对自己所消费的服务的质量并不清楚，这样形成的服务价格当然无法真实反映医院对稀缺资源的利用水平，从而医院的“收益”或“赢利”也就并不能真实反映医院的经营业绩。

上述两方面因素都将对模型中的p值和q值起到放大作用，从而增大代理成本。

最后，上述这种情况不仅直接影响了业绩评估的准确性，这种不确定性反过来还将引发进一步的道德损害，使业绩评估程序往往形同虚设。例如，廉价投票权使得所有者代表对经营业绩进行歪曲的可能性增大，事实上的优秀业绩常常被有意地贬低并以此为由将能干的经营者调离岗位。事实上糟糕的业绩也可能被有意地夸大以“保住”低能力经营者的位子。对潜在的有能力的竞争上岗者而言，这是上对下的道德损害。另一方面，还存在着下对上的道德损害，因为经营目标的多元性、社会职能负担、业绩的非货币性以及评估技术的不完善，经营者往往会将主观上的懈怠和失误归咎于外界的客观因素，有裙带关系的在位经营者的影响活动甚至可能会干扰正常的业绩评估程序，同时，国有产权的不可退出性又极大地降低了其谈判地位，容易形成软预算约束。这些双向的道德损害行为无疑都将人为放大模型中的p值和q值，从而导致代理成本增大。

我国医疗管理体制改革的经验事实及国外公立企业的治理经验可以佐证上述判断：已经实行的一些产权改革方案收效甚微或适得其反，例如，公立医院既享受着国家政策的保护又享受着“自由”市场的好处，内部人（医院经营者或者也可能是经营者与职工合谋）控制着医院，通过在职消费、小病大治，甚至造假账等手段侵吞国有资产、社会福利目标贯彻不力、损害消费者的利益、医疗费用急剧上涨等等，一个重要的原因就在于过高估计了政府主管部门合理行使所有权，即选择经营者、评估和监督经营者的能力。在这样的前提下，由于无法有效地处理因信息、激励与承诺而产生问题，可能就会出现p＋q＞1的情况，从而以业绩为基础的激励工资合同根本就不存在。因此，为了充分发挥“两权分离”在提高医院微观经营绩效方面的作用，我们必须针对影响代理成本的两个主要因素，进行进一步的配套改革。