城市公立医院所有权和经营权分离的可行性分析

第三节　城市公立医院所有权和经营权分离的可行性分析

一、城市公立医院的特征和两权分离中存在的主要问题

当前，城市公立医院是指城市中为社会公众利益服务而设置的，由政府举办的非营利性医疗机构。城市公立医院不以赢利为目的，其收入不用于经济回报，而是用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支节余只用于自身发展（如改善医疗条件、引进技术、培养人才、进行医学研究等）。从委托代理角度来看，城市公立医院的委托人是政府而非自然人产权主体，政府任命、激励、监督和约束医院经营者并为医院提供资金（主要是公共财政的拨款）。由此导致城市公立医院具有以下3个方面的特征。

（1）具有多级代理结构。城市公立医院的委托权必须通过各层组织授权给某个或某些具体的政府官员，并由其代理国有资产的收益权和对医院的控制权。这样一来，政府官员对医院的控制一方面要体现政府的多元化目标；另一方面，政府官员的行为又不可避免地会受到个人政治和经济利益的影响，从而容易导致利用权力寻租等一系列问题。

（2）廉价投票权与内部人控制。由于政府官员并不是真正合法的剩余索取者（尽管这种资本收益是用于医院的扩大再生产），因此在城市公立医院中，剩余索取权与剩余控制权对委托人来说始终是不对应的，委托人可能缺乏收集信息对医院的经营决策进行监督的积极性，因此，在很大程度上，剩余索取权事实上被让渡给了医院，公立医院的治理机构变成了“政府行政干预下的内部人控制”。

（3）国有资产的主导性。因为一旦国有资产退出医院或丧失其主导地位，医院就不再是公立的，这种不可退出性往往会削弱国有产权主体的谈判地位。市场经济条件下，当政府投入不足时，将抑制社会资金的投入和医院的发展。

国家对建立中央和地方的国有资产管理机构、分级行使产权做出了新的决定，准备有步骤地把原来由国务院统一行使产权的国有资产划拨给三级国有资产管理机构。允许地方尝试不同形式的国有资产管理模式和办法。在卫生经济领域，除了军队医院，一般公立医院本来就带有一定的地域性，理应归各级地方政府所有，即变“国家所有，分级管理”为“国家管理，分级所有”。“国家管理”意味着各级医院必须接受国家对医疗卫生行业的一般性规制，例如，严格遵守税法条款、政府的一些行政统一规定、符合医疗行业的从业要求和规范，等等；“分级所有”意味着地方政府将行使其所有权，对医院进行直接或间接控制。地方政府治理医院的结构根据当地经济发展水平和市场发育程度可以灵活多样，重要的是各级地方政府要有自由选择治理结构的权力。

城市公立医院治理结构的改革要解决的核心问题与西方发达国家公司治理结构要解决的问题是一样的，即作为委托人的出资者或股东与作为代理人的经理（医院经营者）之间的关系问题，但又有很大的不同：西方发达国家出问题的公司主要是对经理人员失去了可信赖性而不是股东作了过多的干预，我国城市公立医院的问题则在于这样一个两难困境：一方面，给医院经营者以充分的自主权是必要的，它可以带来医院效率的提高，但同时也可能带来内部人员控制问题，导致出资者（国家）利益受损；另一方面，国家作为出资者或大股东对医院进行监督和控制是必要的，但国家及其国有资产代理人所具有的特殊地位又使得这种监督和控制难免带有行政色彩，导致对医院过多的和不理性的干预。

二、城市公立医院两权分离应具备的必要条件

根据上述对两权分离的理论解析，结合城市公立医院的性质、特征和医院产权制度改革的经验，我们认为，市场经济条件下，城市公立医院改革医院的管理体制和经营机制，实施所有权和经营权的分离，是提高有限资源使用效率和医院竞争力，促进医院发展的根本途径。但是，城市公立医院两权分离的有效实施，还决定于良好的内部环境和外部环境，因此，应当具备下列条件。

（一）内部治理：设计良好的医院治理结构

在两权分离中，解决委托代理问题的一个重要手段是选择合适的公司治理结构（corporate governance）。根据M．Miller的定义，公司治理结构就是为解决委托代理问题而产生的，该定义包含3个方面的内容：①经营者选择机制。由于观察的不完全性以及企业家能力显示需要时间，所有者在选择经营者时不可避免地会犯错误，所以应当有一个好的机制，尽量避免犯错误并及时纠正错误。②激励机制。由于经营者活动的重要性并且不容易监督，因此需要一个好的激励机制。③监督机制。由于信息不对称，经营者作为内部人容易滥用资本为自己谋取私利，侵害所有者利益，而当股权分散时，所有者本身还存在着监督动力问题。因此，监督机制特别重要。当然，激励机制和监督机制经常是联系在一起的，都与经营者的业绩评估有关。简而言之，所谓医院治理结构，是指所有者对经营者进行选择和激励、对医院的经营管理绩效进行监督和控制的一整套制度安排。

医院治理结构设计的基本原则如下：①剩余索取权与控制权应当尽量对应（matching），即拥有剩余索取权并承担风险的人应当拥有控制权；反之，拥有控制权的人应当拥有剩余索取权并承担风险。否则，控制权（投票权）将变成对结果不负责任的“廉价投票权”。②在两权分离情况下，由于经营者天然地拥有部分控制权，所以经营者的收入应当与经营业绩挂钩而不是固定合同工资，即经营者必须分享剩余。③所有者应当拥有选择和监督经营者的权威，因为所有者是最根本和最终的风险承担者。④医院治理结构应该是一种状态依存控制结构，即当医院运营处于不同状态时，应当由不同的利益相关者加以控制。⑤应当有大股东或大债权人，以防止由于“搭便车”导致的信息收集和监督动力不足问题。

值得注意的是，治理结构的形式是多样的，各有优劣。不论在新兴的还是在发达的市场上，并没有一个统一的、完美无缺的、具有绝对优势的治理模式。不仅如此，更重要的是必须认识到，激励与监督机制的设计及效果取决于对经营者的能力和经营行为进行评估的准确性。在经营能力和努力变量不可观察，并且经营业绩存在各种“噪音”干扰的情况下，如何得到一个客观、简单、易于操作并且成本低廉的评估指标，在此基础上设计合理的激励和监督机制，减少经营者的机会主义行为，降低代理成本，维护所有者权益，是非常复杂和困难的。

（二）外部治理：充分信息指标与市场竞争

如上述，对经营者激励约束机制的设计有赖于能够合理、准确地代表所有者的权益，同时又能准确反映经营者能力与行为的评估指标。评估指标合理而准确地反映所有者权益也许还比较容易做到，例如，营利性公司所有者（投资者）的权益所在就是追逐利润极大化，故评估指标自然就是公司的赢利能力。不过，对非营利组织而言，如何构建系统完善的业绩评估指标目前仍然是管理学界不得不面对的一道难题。公立医院不以赢利为目的，但是并不否认可以赢利，甚至希望“利润最大化”。只不过增加的任何收益都必须用于改善医院的设施或设备、用于引进水平更高技术更好的医生、用于维持医疗服务的低价格或为弱势人群提供免费服务，等等。

我们想强调的是，即便有了系统完善反映所有者权益的评估指标，这样的指标是否能够准确、真实地反映经营者的能力和行为呢？换句话说，这样的指标能否，或在什么条件下才能作为经营者经营能力与经营行为的一个“充分信息指标”呢？这个条件就是，首先是必须有一个充分竞争的市场环境，其次竞争必须是公平的。

让我们来考虑营利性公司的情况。如果没有充分竞争的产品市场，例如，存在产业进入壁垒或地区封锁导致的垄断，或者为了社会利益而对企业产品的价格实行管制，则利润就无法反映经营者的能力和行为，因为经营者只用简单地通过提高产品价格就可以将消费者剩余转化为公司的利润。如果没有充分竞争的要素市场，例如，要素价格受到管制，或者要素不能自由流动，那么，较低的利润或亏损就可能被归咎于经营者不能而不是不愿意或不知道如何进行成本最小化决策，从而利润指标也就无法反映经营者能力与行为。

至于公平竞争的重要性也是不言而喻的，例如，如果国有企业由于国家发展战略的需要而被迫从事不符合自身比较优势的产品生产，或者为了缓解失业压力而强制性地让某些企业保留富余人员，这些因素都会导致企业之间的竞争不是公平竞争，从而无法用利润指标对经营者的能力和行为进行评估。

即使具备了上述条件，评估指标能够准确反映经营者的能力与行为，但如果没有一个充分竞争的经理人员市场，则所有者承诺解聘不合格经营者的威胁就是不可置信的，这时，事后的无效率将不可避免，经营者努力工作的动力将严重不足，评估指标体系、激励约束机制都成为多余。同时，对股份制公司来说，完善的资本市场将使得对不合格经营者的惩罚变得可行、可信和便利。

现在来看医院的情况。医疗服务机构无疑是知识密集型的经济组织，信息不对称问题尤为突出，依靠竞争性市场提供充分信息指标就越发重要。只有医疗机构之间的竞争才能揭示出，在目前的医学知识水平和医疗技术条件下，并且在达到一定的治疗效果（服务质量）的前提下，治疗某一类疾病的成本最小的投入组合是怎样的，才会逐渐形成针对某一病种进行治疗的平均成本线，与此相对照就可以提取特定医疗机构经营状况的相关信息，换句话说，市场竞争为医疗机构的业绩评估提供了一种充分信息指标，它具有客观、简单、灵活（可以根据市场状况自行调整）的特点，并且，市场竞争形成的服务价格既是公立医疗机构定价（不论是接受市场价格还是主动定价以干预市场）的基础。事实上，这同时也是构建医院经营者市场的基础，因为对经营者的选择、监督和任免必须以业绩评估为前提。不过，目前我国医疗服务市场的发育还很不完善，非公立医院太少，公立医院以外的市场格局还没有形成，通过竞争形成的市场平均成本线还没有出现，从而很难在业绩评估中使用这种相对业绩指标方法。

对于如何解决两权分离中的委托代理问题，上面的分析实际上已经导出了一条非常重要的原则：公司治理的最基本的成分是通过公平竞争的市场来实现对公司的间接控制或称为外部治理，而董事会、监事会、激励约束机制等直接控制或称为内部治理结构虽然重要，但与充分竞争的市场机制相比，却都是派生的制度安排和组织形态，是市场竞争的结果并随之变化。

（三）经营者的选择激励与经营者选择机制

假设我们有了一个能够合理准确反映所有者权益的评估指标体系，并且具备充分的、公平竞争的市场环境，从而这个指标体系能够准确反映经营者的经营能力和行为，但如果“所有者”并不是真正的所有者，例如，代表国有资产的政府官员，他并不是所谓“所有者权益”的真正索取者，那么，他就可能没有足够的激励去搜寻和选择合格的经营者，或者没有足够的激励去解聘一个被这套指标体系证明是失败的经营者。最后，如果事实上这种失败一次又一次地发生并造成严重的经济后果，所有者对这种财务风险又该承担什么样的责任呢？对于私人企业来说，这将意味着破产。股东的资产将血本无归。总之，如果不能解决上面的这些问题，那么，寄希望于通过两权分离获得分工的收益是不可能的。

我们将所有者或股东对潜在经营者能力的识别和搜寻过程成为经营者选择问题。选择不仅需要付出成本，还存在风险。前者意味着要做出正确的选择，需要获得有关经营能力的信号，后者意味着需要一种机制能够及时有效地纠正已经发生的错误选择。这两者在很大程度上都依赖于竞争性的经营者市场，因为，经营才能的信号传递和定价最终要通过市场竞争才能得到显示，而一个选择范围狭小或垄断性的经营者供给，则抬高了经营者的讨价还价地位，不仅难以对经营者实施惩罚，并且两权分离、分工合作收益（交易剩余）的绝大部分将归于经营者而不是所有者，这无疑有悖于公立医院所有者希望通过资本收益或增值进一步扩大卫生供给能力的初衷。

能力识别和搜寻过程的背后是选择者的选择激励问题，即所有者是否有足够的动力对经营能力进行甄别并择优录用，这主要取决于拥有经营者选择权的选择者是否真正关心资产收益，真正索取两权分离的收益（交易剩余），从而真正承担经营风险，而这又取决于选择者是否是终极的资产所有者。因此，为了在公立医院的管理实践中实施两权分离，我们还必须解决两个重点问题：第一，制度性的选择激励问题，这与产权和国有资产运营机制有关；第二，技术性的选择方法问题，这与经营者市场、人力资源管理方法以及人事管理体制改革相关。

我们先对公立医院在经营者选择方面的困难做一个简单的分析，以明了该问题的复杂性，和解决该问题的关键性。不论国家的资本权益如何处置，是对医院进行再投资还是通过转移支付对其他机构进行补贴，从委托代理的角度来看，国家对医疗机构的所有权最终要通过剩余索取权和剩余控制权来体现。但在国有医疗机构中，代理出资者的政府官员拥有剩余控制权但却不是真正的剩余索取者，这种不对应（matching）安排产生了两个问题：第一，经营者选择机制失灵。拥有控制权（投票权）的官员不索取剩余，因而也就不承担风险（因为剩余可能是负的），所以这种投票权可以被那些没有经营才能但却偏好于控制（这会带来非货币收益，例如权力欲的满足、在职消费等）的人廉价收买。反过来，官员也可能会利用权力寻租，将经营者选择权变成结党营私、索取贿赂的权力。这就是所谓的廉价投票权问题，因此，没有真正拥有剩余索取权的资本所有者将难以造就出真正的企业家。第二，激励约束机制失效。委托人不索取剩余，也就不关心剩余的多少，因而也就没有积极性去收集有关证据并对经营者施以有效的激励约束，最终可能是院长和医院的职工控制了医院，甚至与国有资产代理官员合谋欺骗政府，账面上的经营剩余可能变成了负数，而实际上可能奖金数额惊人，内部人事实上控制了这种剩余，这就是“内部人控制”。两者结合往往导致国有医疗机构的管理悖论：放任自流与非理性干预并存，例如，对于几百万甚至上千万的投资，院长可以随便拍板，但医院却无法拒绝或裁减并不需要的关系户员工或冗员。

上面的分析表明，我们不能轻易地将问题归咎于院长的不听话或医护人员道德水准下降，问题的根本仍然在于，在没有竞争性市场提供经营业绩评估的充分信息的条件下，所有者方面剩余索取与控制的不对应安排，导致了所有者无法也没有动力获得信息，并在此基础上对经营者采取奖励或惩罚的“行动”。新的医院国有资产管理体制的构建不能不对此给予充分的注意和足够的重视。

治理机制的基本前提是所有者必须是真正承担风险的剩余索取者，治理机制的基本成本是充分而公平的市场竞争环境。在此基础上，通过构建合理的业绩评估指标体系，精心设计与特定市场环境相适应的经营者激励与监督机制，这就是讨论两权分离问题的基本分析框架。

（四）竞争性的职业医院管理人员市场

对所有者来说，医院之间的竞争归根结底要落实到投入要素上。首先是选择优秀的经营者，然后是经营者从各种要素市场获取医院所需要的投入要素，并对这些要素进行组合。对公立医院来说，由于资金来源于国有资本或慈善捐赠，因此，经营者（职业医院管理人员）的选择尤其重要。

职业经营者和管理者队伍建设。MBA教育可以提高整个职业管理者队伍的素质，尤其是对具有“搜寻品”性质的经营能力，职业教育可以改变经营能力的分布函数。当公立医院所有者不可避免地对经营能力只具有不对称信息时，均匀分布更容易导致逆向选择问题，MBA教育有利于将其改变正态分布，从而在很大程度上解决了由信息不对称引发的经营者选择中的逆向选择问题。

实际上，1934年美国芝加哥大学设立专业卫生管理学位课程MHA（Master’s in Health Administration），就已经标志着医疗卫生服务领域职业管理者身份的正式确立。现在，美国95％以上的医院院长毕业于公共卫生、法律、商学或经济学专业；英国对于改做管理工作的医师，在其从事管理工作前必须接受半年到三年的正规管理培训；法国的法律规定，国家综合医院的院长必须经过卫生管理专业培训，并取得合格证书。与这些发达国家相比，我国的差距非常大，根据2001年的统计资料，我国每年卫生管理专业应届本科毕业生约500人，而全国卫生管理人员约60万人，如果按正常淘汰率3％计算，每年离开卫生管理岗位人数大约1．8万人，显然，专业管理人才缺口非常大。

如果不存在一个充分竞争的职业医院管理人员市场，没有大量的后备职业管理者队伍，这无疑增加了经营者讨价还价的筹码，即使其经营业绩不佳，所有者解聘不合格经营者的威胁也是不可置信的，评估指标体系、激励约束机制都将成为多余。

另外，通过相应的法律体系来保护和鼓励民间的、政府的乃至国外的各种信息中介组织通过媒体、专业协会、社会调查等途径对医疗服务信息实行“第三方监督”。这种“第三方监督”也许最终将形成多元化的以保险公司为核心的供方一体化组织，这些组织通过品牌竞争形成多层次的医疗质量和价格组合，满足居民多层次的医疗服务需求。

三、城市公立医院两权分离的改革和可行性分析

（一）城市公立医院两权分离改革：创建医院投资公司

为了真正实现管办分离、政事分开，应借鉴现代企业制度改革的经验，在医疗机构实行企业化运作，以优化资源配置，提高政府投资的效率，保证国有资产的良性运行。因此，我们提出医院国有资产运营的新的管理运营模式，即在政府与医院之间建立一个“隔离层”即医院投资公司（控股公司），作为中介的产权运营组织结构，其目的在于：第一，最大限度地实现政事分开；第二，医院投资公司作为特殊法人，填补以往国有医院所有者缺位；第三，提高国有资本的运营效率，并通过医院资本和产权的运作实现国有资本的有效扩张，提高国有资本的社会控制力。新的医院国有资产管理体制架构如图9－1。

图9－1　医院国有资产管理体制架构

从图9－1中可以看出，医院国有资产管理体制分为3个层次：第一层次为政府和国有资产管理机构，是国有资产所有权代表和管理者，不直接从事资产经营，只是对第二层次的国有资产经营机构进行授权、监督和管理活动；第二层次的医院投资公司是作为一个特殊的法人企业而存在的，作为国有资产运营机构直接从事资产经营但不直接参与医院医疗服务的供给，它是政府和国有资产管理机构的代理机构，对上接受政府和国有资产管理机构的监督和控制，对下负责国有资产的组织、指挥、协调与控制。一般地，医院投资公司将通过持有（或控股）国有医院的股份并以股东身份对其进行经营和控制；第三个层次是具有独立法人地位的医院，它是医院国有资产的经营者（代理人），直接提供医疗服务，政府和医院国有资产经营机构是它的投资者（委托人）。这里的监控系统是指外部的法律监控，表现为国家通过制定有关法律、政策、条例等对医院国有资产的运营、处置和收益进行规范，以及各级权力机关和独立于医院国有资产管理体系之外的民间组织（例如医师行业协会、消费者协会）对医院国有资产管理部门的监控实行再监控。

此外，第三层次的医院既可以吸收社会资金，允许私人资本参股，也可以根据经营状况和发展需要，通过产权运营，进一步对其他类型的医院采取控股或参股的方式以增加国有资本的控制力。医院投资公司是由政府授权，对国有资产具体行使资产收益、重大决策、选择经营者等出资者权利，并对授权国有资产专门进行资本经营的特殊法人企业。

1．医院投资公司的创设　医院投资公司是由政府授权，专司国有资产管理、投资运作和项目开发的有限责任公司。医院投资公司资本金的来源主要由政府财政投资和医疗机构现有国有资产组成，由政府独资或控股。通过明晰产权和界定投资者收益，投资公司按照出资者和经营者的关系对医院经营的国有资产行使所有权，即管理权、监督权和收益权，并单独对国家承担所管辖范围内医院国有资产的保值增值的责任。在市场经济条件下，医院投资公司按照现代企业制度的要求，实行企业化管理和市场化运作。

2．医院投资公司的经营目标与组织功能　医院投资公司的主要经营目标：①医院国有资产的保值和增值，促进卫生事业发展。医院投资公司的资金投向主要是占主体的非营利性医疗机构（非营利性医疗机构并非不赢利），特别是在非营利性医疗机构中要选定赢利性项目进行投资。通过资本的市场化运作，提高资源的利用效率，并在投资公司控股或参股的非营利性医院获得最大收益，并按照“谁投资、谁得益”的原则进行合理的收益分配，医院投资公司经营管理获得收益将作为增量资本继续注入公司，滚动投入卫生事业，保证医院国有资产的保值和增值，促进卫生事业发展。②为社会目标服务，保证基本医疗服务需求。医院投资公司有责任在医疗服务市场建立有序的竞争环境，优化卫生资源的配置，以低价优质的服务满足人们的基本医疗服务需求。

医院投资公司的组织功能定位是：①代表政府管理医院国有资产，进行产权运营以增强国有资本的控制力，高质量地完成前述经营目标。其中，产权经营是关键，主要表现在公司投资策略的制定和实施上，通过控股、参股和资产重组（收购、兼并、联合、合作经营、改组等）来实现正确的资金投向、投资规模和资金融通。②战略管理。医院投资公司的最高决策层的经营管理活动主要是战略性的，包括战略制定、战略实施、战略控制和评价等。③协调。医院投资公司下面的各级医院都是具有独立法人地位的经济实体，并且都有各自的利益和经营目标，而医院投资公司不直接参与各级医院的日常医疗服务供给活动，因此，在医院投资公司之中，各级医院可能会在市场、投入等方面产生过度竞争的局面，这时，医院投资公司需要对公司内部的各级医院就市场份额、价格制定、采购政策等方面进行协调以发挥投资公司的整体竞争优势。④监管。医院投资公司将从政府授权中得到的国有资产再交由各级医院经营，在这样一种委托代理关系中，医院的经营目标与投资公司的运营目标将有不一致的地方，因此，为了更好地实现和贯彻自己的目标，投资公司必须设计出有效的激励约束机制，制定详尽的监控指标体系，以保证国有资产的保值增值。⑤社会功能。以经济手段实施和贯彻国家卫生经济政策（例如调整卫生产业结构、优化资源配置促进医疗技术进步、保证基本医疗服务需求等）。

3．所有者对医院投资公司的治理　所有者对医院投资公司的治理包括由董事会、监事会和经理层组成的一整套分工清晰、权责明确、互相制衡的公司组织领导机构，以及社会各界对医院投资公司的监督和规范。由于医院投资公司所掌握的国有资产数量庞大，因此，必须对其权限、义务做出特殊的约定，依靠立法来规范医院投资公司的行为。在这一层关系中，医院投资公司的目的是通过自身的运作将政府与一般医院分割开来，在两者之间形成一个隔离层和缓冲地带，最终在政府与医院之间实现政事分开。

（1）政府、国有资产管理机构与医院投资公司之间是授权与被授权的关系。政府和国有资产管理机构专职行使医院国有资产的所有者职能，医院投资公司作为其特别授权的投资机构，对授权范围内的国有资产拥有完整的法人财产权，依法享有对财产的占有、使用、收益和处置权，并对国有资产的保值增值承担法律责任和经济责任。

（2）政府管理部门与医院投资公司之间是调控与被调控的关系。政府管理部门专职行使对经济运行的调控职能，主要通过国家的卫生产业政策、法律法规以及必要的行政手段来进行宏观调控，医院投资公司除了对所属国有资产的保值增值承担责任，以及履行《中华人民共和国公司法》规定的义务以外，还应该贯彻党和国家的方针、政策，接受政府有关部门的指导，履行有关行政法规、计划指令等特殊任务，但医院投资公司不得行使社会行政管理职能和卫生行业管理职能。

（3）政府有关部门、社会有关团体与医院投资公司之间是监督与被监督的关系。政府的国有资产管理部门和社会经济管理部门对医院投资公司的资产运作和下属医院的服务经营实施监督管理职能，包括国有资产管理和经营的法律、法规执行情况，国有资产保值增值情况，国有资产收益使用情况，公司投资方向和投资效益情况，公司的资产负债、收益及财务收支平衡情况，等等。医院投资公司必须接受审计部门的定期审计和监事会的日常监督以及社会中介服务机构依法进行的各项监督。

（4）政府的卫生行业管理部门与医院投资公司之间是协调与被协调的关系。行业管理部门是政府对有关行业实行全社会管理的综合协调部门，医院投资公司是政府行业管理部门的主要协调对象之一。

4．投资公司对医院的治理　医院投资公司对一般医院的治理依靠经济关系来进行，在过滤掉行政因素之后，投资公司与医院之间的关系恰是政府与医院之间纯粹经济合约关系的一个具体体现。因此，医院投资公司对医院的治理完全可以像一般出资者对股份公司的治理一样，采取分成合约的方式进行。但是，鉴于医院投资公司的非自然人身份，并且由于在实际操作中不可能百分之百地排除政府的行政干预色彩，也不可避免地会将原来国有资产管理体制下政府作为委托人的种种弊端带到新的管理体制中，这里的分成合约最好是依据收益而不是利润进行分成。

根据一些研究者的工作，在政府与企业的经济关系中，收益分成合约，即以企业的全部收益（按权责发生制的原则确认的一个会计年度的服务收入）而不是利润为依据构造分成合约，要优于按利润分成的合约，理由主要有：①以总收益而不是利润为分成依据，投资公司就不必对医院财务进行全面的验证，尤其是不必对医院经营成本和行政管理费用支出实施验证，合约依据的信息要求比较单一，我国目前的财税制度基本上能保证这一信息高质量地获得，从而为医院投资公司节约了大量的监督和验证成本，事实上，医院正常的过高经营成本与不对称信息下医院机会主义行为造成的高成本常常难以区分。②如果以总收益为分成依据，则投资公司的收益分成将成为医院其他成员的成本，这样一来，其他各相关利益主体，例如医院员工，就会为了利润分成而积极主动地参与对医院代理人的监督，医院代理人也就不得不与这些利益主体进行博弈，因此，有效的医院治理结构可望在动态博弈中形成；反之，如果以利润为分成依据，则医院其他相关利益主体的收入在投资公司计算利润时将计入成本，这样一来，一方面，投资公司对医院的财务状况进行全面验证，事实上就代替了其他相关利益主体对医院代理人的监督作用；另一方面，其他相关利益主体在争取自身收入最大化的过程中就有动机合谋，欺骗投资公司。为了保证收益分成合约能够真正得到有效实施，医院投资公司作为医院的出资人，以所有者身份对医院进行适当的和正常的监督与控制仍然是必须的。

医院投资公司应以所有者身份按照出资额的大小依法享有所有者权益并以出资额为限承担有限责任，向医院派遣产权代表，根据所占份额的大小和其他相关的原则，产权代表可以是所控股的医院股东大会的代表、被推荐为董事或监事候选人或直接委托的董事。被投资医院拥有投资者出资以后形成的全部法人财产，并以全部法人财产独立承担民事责任。医院投资公司作为下属医院的投资者，有以下权力：①依照公司法对其全资或控股医院的领导体制进行建议，有权任免主要管理者并对其进行考核、评价和奖惩。②有权对全资或控股医院的国有资产进行清查，界定产权，核实资本并组织产权登记。③在国家卫生产业政策的指导下有权决定或批准全资或控股医院的经营方针，包括对全资或控股医院进行公司制改组。④有权决定或批准全资或控股医院的产权变动，包括以产权交易主体身份出让医院的全部或部分产权，并收取出让的净收入。⑤有权决定或批准全资或控股医院的成立、合并、分撤和解散，并收缴解散或破产医院应归国家所有的剩余财产。⑥有权将净收入和投资收益以及法律允许的融资形式进行资本再投入，并决定新建项目及其他医院的兼并、参股等。⑦有权向全资或控股医院下达国有资产保值增值指标，并对其经营状况和财务进行全程监控，必要时，可以委托会计事务所进行审计。

（二）可行性分析

从体制构架来看，原则上，第一层次可以实现政府的社会经济管理职能与资产所有者职能的分离，第二层次可以实现国有资产管理职能与营运职能的分离，第三层次可以实现产权的明晰。这样一种国有资产管理体制架构的目的在于最终实现国家管好所有权、放开经营权和行使宏观调控权的国有资产管理格局。

医院投资公司作为国有资产管理与营运体系的中间环节，其之所以能解决国有产权委托代理难题的理论依据如下。

（1）从职能分工角度看，创设医院投资公司，专门代表政府行使医院国有资产所有者职能，可以使政府的职能更为清晰准确地定位于监督管理和宏观调控上，形成两套职能和运作机制不同的组织管理体系，使两种职能更加专业化和规范化，从而为政府的职能分开找到了一个可供选择和操作的组织载体；从专业化角度看，医院投资公司将更加注重国有资产的运营、专业管理和具体业务经验，逐渐在投资公司中集中起一批专业化的经营人才，按市场经济规律对国有资本进行运作和管理，造就一支职业化、专业化的队伍。国外许多类似的控股公司面向社会招聘董事会成员和聘任专家，这使得医院投资公司能够在经营上为下属医院提供有效的战略指导以及有价值的信息与服务。对于已经加入WTO，即将面临激烈市场竞争的中国医疗服务供给，这一点将显得特别重要。

（2）与一般主管机构不同，医院投资公司作为资产营运主体，主要是依靠产权纽带与下属医院发生关系，它可以充分利用产权营运的各种手段，如收购、兼并、控股、参股等，根据医疗产业政策和市场信号，通过股权转移较容易地实现资产的分解与组合，使资源适当集中，吸纳社会资本，实现资产在更大空间范围内的结构性和战略性调整，优化社会资源配置。

（3）有利于医院在市场经济条件下，借鉴现代企业化管理制度的机制进行运营。一方面，经由政府授权，医院投资公司成为国有资产的产权主体，代表国家行使所有权，对控股和参股的医院实施产权管理和产权经营，承担国有资产的保值增值责任，这就在医院外部构造了一个明确的国有产权主体，使医院的国有产权有了组织载体，有利于改变国有资产管理中的人人管理、人人有责但最终无人管理和无人负责的局面。同时，由于剥离了社会经济管理的职能，医院投资公司将完全按照市场经济的法则和规范，对其控股和参股医院实行资产运营，因此，有利于形成现代企业化管理的医院管理模式。另一方面，法人经营自主权与产权主体的分散程度成正比，产权主体越是多元化，医院法人的自主经营权就越有保障，医院投资公司通过层层控股的方式营运国有资产，就为适度“分散”国有产权找到了一条现实的有效途径，同时，也可以实现国有资本的有效扩张，大大提高国有资本在医疗卫生这一最需要国家干预的领域的控制能力。

（4）医院投资公司是一种较为规范的经济组织，如果能够依法利用经济手段行使权力，那么，医院投资公司的建立就可以切断政府过多干预医院经营的通道。因此，发展医院投资公司，既可以深化社会分工、促进经营管理的专业化，又可以在相当大程度上解决国有医院政资不分与政事不分问题。

（田文华　孙庆文）

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