十二指肠的解剖学特征

第二节　十二指肠的解剖学特征

十二指肠由原始消化管分化发育而来，人胚胎第3周，胚胎向腹侧卷折形成圆柱状胚体，卵黄囊的背侧分在胚体的内侧形成头尾方向纵行管道，即原始消化管（primitive gut），它是由腔面的内胚层上皮和周围的脏壁中胚层组成（图2－13）。原始消化管的头端起自口咽膜（orpharyngeal membrane），尾端止于泄殖膜（cloacal membrane）。它可分为3段，即前肠（fore－gut）、中肠（mid－gut）及后肠（hind－gut）。

图2－13　十二指肠的发生

原始肠管中的肠系膜上动脉部分称为中肠，即从十二指肠乳头下方至横结肠的远侧1/3。胚胎时中肠以肠系膜上动脉和卵黄管为轴逆时针旋转180°时，盲肠则位于肝脏下方（A、B），盲肠向盆腔坠落再逆时针旋转90°时（C、D），并在这个过程中十二指肠失去了肠系膜支持

十二指肠为小肠的开始，全长25～30cm，其上端始于幽门，下端至十二指肠空肠曲续接空肠，长约十二横指，故名。它是小肠最粗、最短和最固定的肠段，全段肠管呈“C”形，其尖侧向左，环抱于胰头周围。十二指肠按走向先后分为上部、降部、水平部和升部四部（图2－14）。

图2－14　十二指肠的形态

胚胎时多为Ⅰ型，并随着生长多为Ⅱ～Ⅲ型。成人十二指肠多呈Ⅱ型，随着年龄增长也有转变为Ⅳ或Ⅴ型的。

P.幽门；1：十二指肠上水平段；2：十二指肠降部；3：十二指肠下水平部；4：十二指肠升部

1.第1段（球部）　又称为十二指肠球部，长约5cm，从幽门向右并稍向后上，至肝门下方转而向下，形成十二指肠上曲，相当于X线钡餐所见的球部，大部分被腹膜遮盖，可活动，为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉经过。沿胆总管和胰腺以上部分的胃十二指肠动脉逆行很容易找到门静脉。球部前壁好发溃疡，穿孔时累及结肠上区。后壁易出血，尤其损及胃十二指肠动脉时可发生致命的大出血；后壁溃疡穿孔累及网膜囊，或破溃入腹膜后间隙。

2.第2段（降部）　长7～10cm，直径3～5cm，始于十二指肠上曲，沿脊柱右侧下降至第3腰椎，折转向左，形成十二指肠下曲，续于水平部。降部为腹膜外位，前方有横结肠及其系膜跨过，将此部分为上、下两段，分别与肝右叶及小肠襻相邻；降部后方与右肾门及右输尿管始部相邻；内侧邻胰头及胆总管（胰腺段）；外侧邻结肠肝曲。降部中、下1/3交界处有一十二指肠大乳头，为胆胰壶腹开口处，一般距幽门8～10cm，距门齿约75cm。在其左上方（约1cm），常可见一十二指肠小乳头，为副胰管开口处，个别可有2～3个副乳头。十二指肠乳头附近的内侧壁，肠壁较薄弱，是憩室好发部位，有时乳头位于憩室内（图2－13～2－17）。

3.第3段（水平段）　或称横部，长10～12cm，由降部向左横过脊柱，于第3～4腰椎前方水平或稍向左上走行，亦位于腹膜后。其上方有胰头，后方有下腔静脉和腹主动脉，前方有肠系膜上动、静脉，下方与空肠襻相续（图2－17，2－18）。由于此部介于肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角中，肠系膜上动脉起点过低时，可压迫肠管，产生机械性梗阻症状，临床称为肠系膜上动脉压迫综合征。

图2－15　十二指肠与周围脏器的解剖学关系

AO：腹主动脉；CA：腹腔动脉；LGA：胃左动脉；SA：脾动脉；CHA：肝总动脉；HA：肝固有动脉；GDA：胃十二指肠动脉；SMA：肠系膜上动脉；SMV：肠系膜静脉；PV：门静脉；BD：胆管

图2－16　十二指肠降部与乳头

十二指肠降部有主胰管和胆总管开口的大乳头，副胰管则开口于小乳头。

Mj：十二指肠大乳头；Mn：小乳头；MPD：主胰管；APD：副胰管；HA：肝固有动脉；PV：门静脉；CBD：胆总管

图2－17　从十二指肠腔内看十二指肠乳头的形态

A型：口侧隆起，并伴有2～3条环形皱襞（占60％）；B型：口侧几乎不隆起，无环形皱襞（占18％）；C型：口侧不隆起，但伴有2～3条细环形皱襞（占10％）；D型：口侧不隆起，仅开口部隆起（占10％）；E型：胰管与胆管分别开口于十二指肠（占2％）

图2－18　Treitz韧带

Treitz韧带发生于膈肌脚内侧，附着于十二指肠空肠曲；其长度及附着部受十二指肠的形态影响

CL：膈肌脚外侧；CM：膈肌脚内侧；TL：Treitz韧带

4.第4段（升部）　长2～3cm，为水平部的延续，沿第3腰椎左侧向上至第2腰椎左侧，再向前下方扭转形成十二指肠空肠曲，续接空肠。十二指肠空肠曲由起自膈右侧的肌肉纤维索带固定，称为十二指肠悬韧带（Treitz韧带），为确定空肠上端的重要标志。在十二指肠空肠曲的左侧，有十二指肠空肠隐窝，小肠可进入此处形成嵌闭性腹内疝。由于十二指肠大部分是腹膜后位，外壁缺乏浆膜，因此十二指肠损伤缝合容易发生肠瘘。

解剖学上，十二指肠大部分在发育过程中因与腹膜后壁粘连而无肠系膜，借助其前壁腹膜固定于后腹壁，为腹膜后器官。另外，在胚胎发育过程中，肝胆系统和胰腺均以十二指肠为母体进行发育，使十二指肠包含十二指肠腺和内分泌细胞。十二指肠具有如下特征。

（1）环状皱襞（plicae circulares，Kerckring’s fold）及其表面密生的肠绒毛（intestinal villi）在十二指肠和空肠发达，回肠黏膜欠发达。环状皱襞从距幽门轮肛侧5cm开始，在十二指肠降部－空肠最发达。肠绒毛在该处也较发达，单位面积数量是10～40cm/mm2。

（2）十二指肠存在特异性十二指肠腺（duodenal gland，Brunner’s gland），它在十二指肠乳头附近发达，是外分泌腺，位于黏膜下组织内的分叶状腺体，分泌碱性液体，防止胃酸对十二指肠的腐蚀，对十二指肠黏膜具有保护作用。

（3）具有肠内分泌细胞。