小肠发生学

第四节　小肠发生学

小肠由原始消化管分化发育而来，人胚胎第4周，胚胎向腹侧卷折形成圆柱胚体，卵黄囊背侧分在胚体的内侧形成头尾方向纵行管道，即原始消化管（primitive gut），它是由腔面的内胚层上皮和周围的脏器中胚层形成。原始消化管的头端起自口咽膜（orpharyngeal membrane），尾端止于泄殖膜（cloacal membrane）。它可分为3段，即前肠（fore－gut）、中肠（mid－gut）及后肠（bind－gut）。随胚胎发育，分别衍化为消化系统各器官。自胚胎第5期，肠管开始增长。其中前肠衍化为咽、食管、胃、十二指肠（胆总管开口处的近侧部分）、肝、胰和胆系；中肠衍化为十二指肠（胆总管开口处的远侧部分）、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠及横结肠近侧2/3；由于中肠增长速度远比胚体快，致使肠管向腹侧弯曲，形成“U”形中肠襻。小肠上皮与腺体均来自原肠内胚层，而其肌肉组织、结缔组织等则来自原肠内胚层周围的内脏间质。

一、十二指肠的发生与转位

十二指肠是由前肠尾侧部和中肠头侧部发生而来。该肠管因生长较快而成“C”襻，凸向腹侧。前肠和中肠的分界即十二指肠降部胆总管的开口处，在此分界处以上的十二指肠来自前肠尾段，由腹腔干供血；一部分来自中肠头段，由肠系膜上动脉供血。随胃的旋转，十二指肠亦由腹侧转向右侧，并使其大部分呈腹膜后位器官。由于上皮增生，其管腔在胚胎第5周和第6周时变小或消失，至胚胎末期，管腔才又重现。若管腔再通不全则可造成十二指肠狭窄，此畸形好发于水平部和升部。

二、空肠和回肠的发生与转位

空肠和回肠是由中肠发生而来。中肠初始以一短的肠系膜悬挂在腹背侧壁上，并经卵黄管和卵黄囊相通连。此后因其生长迅速，形成位于矢状平面的“U”形肠襻。“U”形肠襻的定点即链接卵黄管，以此为界，肠襻分为头侧支和尾侧支，其中头侧支发育成十二指肠远段、空肠和部分回肠；尾侧支发育成回肠远段、盲肠等。胚胎第6周时，由于腹腔被相对较大的肝、肾所占据，部分肠襻移入胚体外腔，形成生理性脐疝。同时，肠襻以肠系膜上动脉为轴逆时针旋转90°时肠襻头侧支转向右侧，尾侧支转向左侧。至胚胎第10周时，又作逆时针旋转180°（共270°）。结果十二指肠位于肠系膜上动脉后方，而横结肠位于其前方。空肠和回肠呈扇形，并从十二指肠、空肠交界处向回盲交界处而固定于腹后壁。

小肠最初被覆单层柱状上皮，6～7周时上皮增殖，使肠腔闭锁。到9～10周时肠腔再通，12周时重新被覆单层柱状上皮。9周时近端肠管黏膜出现绒毛，逐渐向远端发展，隐窝在10～12周时，从近端向远端发展。到3个月末小肠绒毛形成完全。

原始肠管外包有一层中胚层，以后形成结缔组织、肌层和浆膜。

三、常见的小肠胚胎发育异常

小肠先天性发育异常较常见，且多与旋转和（或）固定不全有关。

1.肠狭窄与闭锁　因肠管管腔重建时，未能形成足量空泡而引起。有时可形成一横隔，产生横隔状闭锁。胎儿血管意外（供血中断）亦可导致肠管狭窄或闭锁。十二指肠闭锁是最常见的小肠梗阻。常见原因是肠腔有一横隔膜，20％病例合并有环形胰腺。另外还常见于回肠，所涉及的长度不等。

2.脐膨出　因肠襻返回腹腔受阻引起，疝囊由脐带的羊膜覆盖。

3.先天性脐疝　此与脐膨出不同，先天性脐疝系因两侧腹直肌未完全闭合或脐带内的胚外体腔未封闭所致，疝囊由皮肤及皮下组织覆盖（疝内容物通常为大网膜或部分小肠）。胎儿出生脐带剪断后，脐部仍留有一腔与腹腔相同。当腹压增高时，肠管便从脐部膨出，甚至形成嵌顿疝。

4.脐瘘　脐瘘是指由于卵黄蒂未退化，使肠和脐之间残存一瘘管。当腹压增高时，粪便可通过瘘管从脐部溢出。

5.腹裂　由于腹前壁缺损，造成腹腔内容物膨出。此畸形少见。

6.混合性转位与肠扭转　是由于中肠襻未完成其最后90°旋转，而使回肠末端先返回腹腔所致。此时，盲肠位于幽门下方，并由横跨十二指肠的腹膜带固定于腹后壁。该腹膜带和常出现的肠扭转，可致十二指肠梗阻。

7.小肠反向转位　肠的旋转偶可顺时针方向进行，使十二指肠位于肠系膜上动脉前面，而横结肠位于其后方。动脉可压迫横结肠发生梗阻。

8.中肠扭转　由于肠系膜固定异常而常发生肠扭转，并伴中肠襻旋转不全。

9.M憩室　为卵黄管近侧部的残迹，可由纤维索或瘘管与脐相连。憩室壁具有与回肠壁完全相同的多层结构，并可能存在异位胃和胰腺组织。

10.其他　还可出现内疝、双肠管等畸形。