小肠的影像学检查

第一节　小肠的影像学检查

近年来，随着胶囊内镜和双气囊小肠镜等小肠内镜检查技术的开发和进步，使小肠疾病的诊断率显著提高。不过，小肠镜检查也有如下缺点和禁忌证：①检查需要相对较多的时间和人员；②对于Crohn病等肠管狭窄或肠壁肥厚明显的患者无法实施；③因小肠恶性肿瘤发病率低，作为肿瘤普查不适宜。这点与应用胃镜和结肠镜实施肿瘤普查不同。另外，从超声检查（US）、CT扫描及MRI提示的肠壁增厚、肠管扩张及肠液潴留等所见，即使可以判定小肠存在病变，但病变的性状及微细改变的诊断也不得不依靠X线及内镜检查。同时腹腔内脓肿及肠管外肿瘤的诊断、与具体部位肠管的关系判定及治疗方案选择，X线检查是必须的。

尽管X线检查有诊断水平受操作者的熟练程度影响很大的缺点，但口服检查方法仍可在门诊简便实施。该检查方法对：①包括胶囊内镜在内的内镜检查无法通过的狭窄肠管，也可实施；②可客观评价病变的部位与周围浸润情况；③也可客观评价小肠病变本身对治疗效果和疾病的长期演变，但对小肠出血源判定缺乏准确性。

小肠X线检查的诊断水平取决于操作者的熟练程度及责任心，如口服法小肠造影诊断小肠病变与操作者的手压迫技术有关，而气钡双重造影法也受摄影技术与读片水平的影响。条件完备和操作熟练的小肠X线检查可发现只有内镜能诊断的微小病变。

一、小肠X线造影检查的适应证

1.目的　小肠X线检查与胃、结直肠X线检查一样，均是以了解小肠肠腔的形态学异常为目的。但除特殊目的外，缺乏再现的功能异常（如蠕动亢进及降低）的诊断本来就不是X线检查目的。因此，絮状沉淀（flocculation）、显著肠液增加、结肠袋附着异常（rahmenbe－schlage）、Kerckring皱襞宽度增加、变形能力缺如等基本上不能确诊，这些可作为器质性小肠病变的诊断指标。

具体就是：①依据小肠器质性病变及肠系膜等邻近脏器异常判定小肠管腔变化，并可了解病变的性状；②了解病变范围及有无并发症，为选择合理外科治疗方法提供信息，如Crohn病等明显粘连和伴有并发症的小肠疾病，X线检查提供信息不比剖腹时少。

2.适应证　对可疑小肠疾病者或为选择合理的治疗而了解小肠疾病性状者，均是小肠X线检查的适应证。

肠梗阻患者禁忌应用钡剂进行小肠X线检查。尽管从腹部平片有液平及B超检查发现肠液和气体影，但是如果没有显著肠管扩张，有排便者也不是X线检查的绝对禁忌证。另外，伴有明显肠管狭窄病例可通过肠梗阻管注入可吸收的造影剂也可实施小肠X线造影检查，故几乎所有病例均可进行小肠X线检查。

对伴有通过障碍的小肠疾病患者，即使应用钡剂也可排出，几乎不引起肠梗塞。

3.X线检查的优、缺点　为更好掌握X线检查适应证，需要了解其优缺点。

1）优点

（1）经口小肠X线检查简便，对患者的负担较小，较容易实施。

（2）可大体勾画病变部位及其与周围脏器的位置关系。

（3）可发现小肠镜无法诊断的瘢痕等病变的“变形”改变，如病变部位（肠系膜侧或对侧）、排列（弥漫或纵列或横行）等。

2）缺点

（1）不论是操作技巧还是读片均需要操作者比内镜检查者有更多的经验。

（2）小肠双重造影对病变的描述质量受受检者小肠状态的影响。

（3）整个小肠不能一致性勾画。

二、小肠X线造影检查方法的具体操作

1.检查的原则　小肠是长5～6m、错综盘绕，且为蠕动剧烈的脏器，因此完美勾画出整个小肠的微小病变几乎是不可能。鉴于这种情况，为获得小肠微小病变的图像，对操作者的熟练技术和摄影设备均要求较高。

目前，临床实践中一般常规选择经口小肠X线检查，进一步检查可选择插管法或逆行回肠造影法。另外，也可借助肠梗阻管进行小肠造影或在双气囊法小肠镜检查后进行小肠造影，但必须注意以下两点。

1）尽量避开小肠的重叠进行观察和摄影　实际上，通过腹式呼吸及体位变换，再借助手、压迫筒及各种蒲团轻柔压迫使小肠襻分开。一般，近端小肠仅在仰卧位时无法分开小肠襻，故在吸气时使腹部膨胀并在第2斜位压迫分开摄影；而中部至远端小肠则在呼气时腹部下瘪时压迫摄影可得到良好效果。为使位于小骨盆内的重叠小肠襻分开，最好取仰卧位或腹卧位用蒲团压迫摄影。此时小肠襻则移至上腹部而获得分开。但对无法分开小骨盆内小肠襻时，可经肛门向直肠内注入空气使直肠和乙状结肠扩张，这样可向上推压小肠而消除重叠。总之，关键是尽量压迫小肠襻进行观察。

2）充盈小肠襻后观察和摄影　与胃及大肠检查一样，小肠X线检查也可通过充盈像的变形获得诊断信息。不仅肿瘤和慢性炎症而且急性胃肠炎在小肠襻充盈时，均可显示疾病的特有变形，即充盈像摄影是诊断小肠疾病的必须技术。也就是说，不论压迫像还是气钡双重造影均可利用钡剂和空气尽量充盈小肠襻，然后摄影读片。

2.检查前处理　经口小肠造影检查和小肠插管造影检查，检查前均需要清洁肠道。具体是检查前1天进少渣饮食，晚服用硫酸镁40ml、酚酞2片，次日早晨检查前用开塞露2支，使小肠及盲肠保持“空净”状态；将鼻肠管送达空肠起始端，注入稀钡液体1 000ml。在电视监视下，观察造影剂到达回盲部即停止灌注。还可以注入空气实施气钡双重造影，然后肌注山莨菪碱（654－2）20mg，使小肠处于低张状态后摄片。

3.造影剂通过延迟的处理　如果造影剂通过延迟，近端小肠钡剂排空或中部小肠内钡剂形成小凝块而不规则附着（rahmenbeschage），检查时间则相应延长而使患者不舒服。解决造影剂排空延迟的基本措施：①检查前肠道准备，嘱患者于检查当日早晨排便；②饮用或注入钡剂后用手或体位变换促进钡剂向回盲部排空；③先注射甲氧氯普胺（胃复安）增加肠襻紧张性，使钡剂到达回盲部后，肌注山莨菪碱降低肠管紧张性；④过去采用喝鲜牛奶促进造影剂排空，但因牛奶可增加肠液分泌，目前不再主张应用。

因发生造影剂排空延迟患者中有相当病例存在器质性病变，故不应轻易中断检查。仔细检查2～3h内可观察的范围，隔日口服钡剂2～3h后继续进行检查。

4.经口小肠X线造影检查　胃透视结束或钡剂饮用后大约15min、30min及每隔30min摄片一次，直至钡剂到达回盲部。因回盲部是小肠疾病的多发部位，盲肠充盈后可在回盲瓣附近分开压迫完成检查。因照片可发现透视漏过的异常所见，应常规进行系列摄影。

1）紧接胃检查后的小肠X线造影检查　本检查的最大缺点是易造成由造影剂及空气引起的小肠过度充盈，使分开的肠襻再次重叠，且不易避开。本方法的主要目的是检查胃十二指肠疾病，在注射副交感神经阻断剂的胃X线检查后，可定时观察小肠。因副交感神经阻断剂的应用使钡剂到达中部小肠延迟，但到达回肠末端时间基本上没有变化。为缩短造影剂从胃内的排空，在胃X线检查结束时嘱患者饮用冷水一杯，然后在检查台上翻转一次。

2）以小肠检查为目的的经口X线检查　小肠X线检查可诊断多数小肠疾病，一般在造影剂到达回盲部后静注阻断剂使小肠处于低张，再次压迫检查回盲部有无病变。

造影剂用量：造影剂应用过多后很难分开肠襻，而造影剂过少和排空时间延长可致钡剂变性而易形成蒙眬像。一般较好分开肠襻便于观察的造影剂用量是220～250ml，不过此用量可致分泌物多和肠管紧张性明显低下时肠管显著扩张。为防止钡剂变性，可增加造影剂用量达300～400ml。

造影剂浓度：造影剂浓度为50％～100％（w/v）。浓度越低，小肠排空时间越短，但浓度＜40％时造影片显示欠佳。一般应用70％～100％的造影剂进行小肠X线检查，但对通过障碍病例可用40％～50％的造影剂。

精细检查：一般病变不足5cm时，压迫法是全消化道疾病最精密的检查方法。小肠X线检查在钡剂到达目的部位后，肌注山莨菪碱使小肠处于低张状态压迫摄片（低张压迫造影法）。此时，在病变部位被钡剂充盈状态下用蒲团轻轻压迫，可获得较高精细的检查结果。

3）经肛门注入空气的回肠双重造影　为弥补经口小肠X线造影和插管法小肠双重造影时的回肠末端充气不足的缺点，可经肛门向直肠内注入空气，进行小肠双重造影。回肠已切除病例因空气容易注入，能获得较好的小肠双重造影照片。也有部分病例因空气不能充分逆流，获得的照片不令人满意。加上大肠内容物逆流可引起钡剂变性，不利于观察微细病变。

5.小肠插管造影检查　注射空气小肠X线造影、插管法小肠双重造影及应用甲基纤维素的Herlinger方法，均是利用插入Treitz韧带处肠管的导管注射造影剂的检查方法，与经口小肠X线造影相比具有如下特点：①可在观察造影剂移动同时调整其用量；②造影剂的排空时间较短；③可较容易排开肠襻等。即使单纯充盈像和压迫像摄影也可获得较多临床信息。也有人报道对进行性全身硬化症（progressive systemic sclerosis，PSS）和系统性红斑狼疮（SLE）病例，由于轻度的小肠炎性水肿等原因，插管法小肠造影检查不比小肠双重造影方法获得更多的信息，可在双重造影前经插管注入空气及甲基纤维素，进行充盈像及压迫像的摄影。因插管至Treitz韧带处肠管造影，有漏诊十二指肠及Treitz韧带附近病变的可能。

1）双重造影法　利用钡剂和空气可对小肠黏膜微细病变进行广范围描述，是一种精密检查方法，可发现透视下没有注意到的病变。不过，微细凹凸表现不如压迫摄影法，且肠管粘连不易推开时用压迫方法描述病变。

（1）应用的导管：原则上只要能将钡剂注射到达目的部位即可。一般将导管插入十二指肠第3段肠系膜上动脉分叉的肛侧，即脊柱左侧即可满足检查需要。为预防钡剂反流，可应用特制的带气囊小肠造影用导管。

（2）导管插入方法：①导管内腔用少量润滑油，便于插管成功后导丝拔出。②将导管插入幽门，让患者躺在透视台上，将外涂润滑油的导管经鼻插入，咽喉反射比经口的方法小。如果是鼻中隔偏曲无法插入病例，可选择经口插入方法。③借助导丝把导管通过咽喉插入食管、贲门，然后让患者取右侧卧位，深吸气，使胃体伸展便于导管通过幽门。如果导管在胃底部打圈，可向胃内注射空气100ml使胃伸展。但应注意空气不宜过多，以免进入十二指肠、小肠而影响钡剂的注入。④幽门管通过方法，让患者取第1斜位，使胃内少量空气通过幽门管进入十二指肠球部，确认导管位置；同时借助手压迫胃大弯侧，将导管插入幽门轮。拔出导丝2～3cm后将导管推进至十二指肠降部，并尽量将导管插入Treitz韧带附近肠管。⑤为防止钡剂向十二指肠反流，在插至脊柱左缘的气囊内注入20～25ml气体，并固定导管。

（3）造影剂的应用：①首先注射100ml造影剂，让患者取第2斜位、深呼吸同时，用手将滞留于Treitz附近肠管的造影剂推向肛侧。②依据造影剂推进速度和肠蠕动状态补充50～100ml钡剂。重复上述操作。③为获得良好的双重造影效果，250～300ml钡剂推进至回肠末端是必需的。如果2h后钡剂仍滞留于近端小肠，可注射促进肠蠕动的药物。④近端小肠可采用再注入钡剂的双重造影或压迫像、充盈像的摄影方法。

（4）空气注入与阻断剂应用：当钡剂到达回肠末端后取头高位，在第1斜位注入空气200ml。因钡剂向肛侧移动，可补充钡剂200ml，同时继续保持气体不先于钡剂进入远端肠管。重复上述操作，共注入空气800ml。当空气达到小骨盆时取腹卧位，静注阻断剂。

（5）摄影：因钡剂排空迟缓，近端小肠有时不能摄影，故最好在空气注入前实施压迫摄影。阻断剂注射后的双重造影可通过变化体位排开肠襻进行各个部位摄影。

2）Herlinger法

（1）检查处理、导管插入：与双重造影法相同。

（2）钡剂浓度与注入速度：将70％～90％（w/v）钡剂250～300ml以100ml/min注入。注入速度过快易引起小肠低张状态、钡剂排空延迟；反之，注入速度过慢易引起钡剂排空过快，不能获得适宜的小肠低张状态。

（3）甲基纤维素：注入钡剂结束后，立即以钡剂注射相同速度注入甲基纤维素1.5～2.0L。注入甲基纤维素后从近端小肠依次描述低张状态的双重造影像，然后停止注射甲基纤维素，继续观察摄影。按照该方法一般不需要注射阻断剂，但对于错过低张状态者也可适当应用阻断剂。

（4）缺点：①对小溃疡样病变等微细病变的诊断不如双重造影；②到达回肠末端的造影剂易变性；③造影剂易排入结肠，与小肠影像重叠而影响观察病变。

（5）优点：①检查时间短；②不需要采用双重造影法的细微技术；③肠襻的重叠率低于双重造影检查法等。

6.逆行回肠造影方法

1）选择性逆行回肠造影方法　插入回肠末端的纤维结肠镜检查后，通过活检钳子通道把导丝插入回肠末端并拔除纤维结肠镜，并借助导丝引导将带有双重气囊导管插入回肠末端，阻断剂注射后通过双重管造影的方法即是选择性逆行回肠造影法。本方法的操作要点是：①俯卧、头低位注入钡剂，在变换体位时使钡剂达到近端小肠；②注意空气不能先于钡剂到达拟观察部位等。

优点：①回肠不与其他肠管重叠，可独立造影；②在气囊进行阻断下注入钡剂及空气使回肠压力增高，这样可使位于小骨盆的回肠上提，进而获得广范围的双重造影像。

缺点：①需要纤维结肠镜检查而影响小肠的观察；②操作时间长。

2）灌肠法　基本上同钡剂灌肠的X线检查方法，但有以下缺点：①与其他肠管很容易重叠；②无法根据需要调整钡剂用量；③造影剂很难进入回肠末端等。

7.小肠造影CT扫描　在小肠检查前90～120min，常规让患者口服3％碘液750ml，以确保远端小肠襻显影。检查前30min再给予250ml口服液，可使胃、十二指肠显示清晰。扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘，采用140kV、160～190mA、层厚5mm。

1）小肠肿瘤　CT有助于判断小肠肿块病变，可确定肿块特征、病变程度及并发症情况，有助于区别原发性和转移性肿瘤。

2）小肠梗阻　CT检查有助于明确肠梗阻部位、原因、是否绞窄，依据肠管和空虚肠管间的移行段近侧扩张肠襻与远端塌陷肠襻的管径差异，判定梗阻部位。

8.磁共振小肠造影

1）检查方法　磁共振小肠造影（magnetic resonance enteroclysis，MRE）检查前清洁肠道（检查前1天进少渣饮食，晚上服用20％甘露醇500ml、酚酞2片，次日早晨检查前用开塞露2支），使肠管内无粪质残留。经鼻肠管向肠道内注入空气（1 000ml）或口服2.5％甘露醇等渗液体（约1500ml），使肠腔扩张和成像时使肠壁明显区别于肠腔和肠腔外组织，运用快速自旋回波（FSE）、快速梯度回波（FGR）、半傅里叶采集单发射快速自旋回波（HASTE）、脂肪抑制等技术，施行横断面、冠状面扫描，并静注造影剂15ml增强扫描，以利更清晰地显示病变。检查中肌注山莨菪碱20mg，减少肠蠕动和延长小肠扩张时间，最后将所得图像进行计算机处理。

2）MRE的优点　MRE快速扫描和消除伪影技术的不断发展，使图像质量有了很大的改观。以气体或等渗液体扩张肠道，并静注增强剂增强，使肠腔内、肠壁和肠腔外结构及病变得以清晰显示，再加上MRE自身所固有的多平面成像及较高的软组织对比分辨能力，以及具有无创伤性、无离子辐射、患者耐受性好的特点，使它成为对小肠病变进行定位与定性的一种有效检查方法。

Matsuoka等对肠梗阻患者实施MRE、CT及腹部平片检查，结果与手术做比较，敏感性分别为92.6％、92.3％及28.5％，且MRE和CT对于肠梗阻病因的诊断敏感性分别为92.6％和88.5％。因此，临床怀疑低位肠梗阻时，MRE不失为一种较好的检查方法。MRE具有极好的软组织对比、多平面成像和无离子辐射等特点，近年来已成为一种新的小肠影像学检查方法。邓燕勇等用MRE诊断21例小肠疾病，包括Crohn病、小肠肿瘤、肠梗阻、肠结核等，100％与临床诊断相符，其中8例手术者诊断均与MRE相同。