植入型心律转复除颤器植入与瓣膜置换患者外科围手术期注意事项

第一节　冠状动脉内支架、植入型心律转复除颤器植入与瓣膜置换患者外科围手术期注意事项

冠状动脉内支架植入（intracoronary stenting，ICS）作为冠心病的一种有效治疗方法已广泛应用于临床，是近年来冠心病经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary inven－tion，PCI）的最重要进展。它是在经皮冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coro－nary angioplasty，PTCA）的基础上，在球囊扩张后的原狭窄部位植入支架（药物涂层支架和金属支架），解除冠状动脉狭窄，改善心肌缺血，达到治疗目的。心脏猝死是心血管疾病最常见、最凶险的并发症，死亡原因主要是致命性室性心律失常，包括室性心动过速和心室颤动。近年来，植入型心律转复除颤器（ICD）在治疗和预防心律失常心脏病中的地位日益显著。人工心脏瓣膜置换是治疗心脏瓣膜病变的一种有效方法，包括机械瓣膜和生物瓣膜两种，前者可避免抗凝治疗带来的各种并发症，而后者血流动力学更优良、更为耐久。

上述患者终身需要服用阿司匹林、拜阿司匹林、硫酸氯吡格雷（波立维）及华法林等抗凝剂，以防止血栓形成。这种后天获得性凝血功能障碍可增加术中和（或）术后创面出血，严重时需要再次手术止血，甚至危及生命。

一、人工心脏瓣膜置换术后围手术期处理

1.注意事项

（1）华法林抗凝治疗是保护心脏瓣膜的唯一药物，术前调整抗凝治疗是关键。

（2）术前询问有无出血史（咯血、黑便、血尿、皮肤出血斑等）及最近一次测试凝血酶原时间（PT）结果，应强调尿常规检查，因为香豆类抗凝药物抗血栓治疗并发出血最早出现的症状是血尿。

（3）择期手术者，术前1～2d停用华法林，每日早晚检查1次PT。多数患者停药1～2d后，PT能恢复至正常。

（4）急诊手术者则术前2h静注维生素K₁20mg逆转抗凝，便可以进行手术。

（5）术后第2天，恢复术前口服华法林剂量。根据PT水平，调整华法林用量至PT平稳。

2.抗凝药物的调整

（1）术后常规服用华法林，一般将PT调至正常的1～2倍。

（2）华法林与维生素K₁发生竞争拮抗作用，阻碍维生素K₁的作用，从而使肝中凝血酶原和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成受阻，达到抗凝作用。

（3）华法林的半减期为40～50h，择期手术前需要停用华法林，1～2d后待PT恢复正常水平。

二、腹部手术围手术抗凝治疗

围手术抗凝治疗具体方案如下。

（1）术前5d开始停用拜阿司匹林10mg/d口服，硫酸氯吡格雷（波立维）75mg/d口服，改用达肝素钠（法安明）针0.2ml每日一次静滴。

（2）手术当日和术后3d内停用所有抗凝药物。

（3）术后第4天开始应用达肝素钠（法安明针）0.2ml每日一次静滴。

（4）腹部手术待肛门排气后，改口服拜阿司匹林300mg每日一次口服和硫酸氯吡格雷75mg每日一次口服。