伴发慢性肾功能不全患者围手术期处理特点

第三节　伴发慢性肾功能不全患者围手术期处理特点

慢性肾功能不全患者进行手术治疗容易发生各种并发症，有的可危及生命。慢性肾功能不全患者一般能耐受腹部手术，但耐受力较差。其潜在危险性因素：①肾脏排泄代谢产物和药物的功能下降；②调节水、电解质和酸碱平衡能力降低；③导致血小板和凝血功能障碍而易出血；④机体抵抗力下降，术后容易并发感染。周宏众等报道24例并发慢性肾功能不全患者，其中包括慢性肾功能不全代偿期者8例、氮质血症期10例及尿毒症期6例；并发疾病分别是胃癌9例、胆道结石6例、肝癌5例、结肠癌2例、十二指肠伴上消化道大出血1例、急性穿孔性阑尾炎1例；19例是择期手术，4例是急诊手术。结果21例并发慢性肾功能不全患者安全度过手术康复期，而3例不幸死亡，其中急症手术病例占2例。

一、术前准备

笔者认为术前着重维持机体内环境稳定，改善肾功能，使其处于最佳状态。对于非透析患者静注复方肾病用氨基酸（肾安）注射液，以促进血清尿素氮变成氨基酸加以利用，促进正氮平衡；口服尿毒清促进尿素氮排泄，而口服大黄苏打片能抑制蛋白质分解，促进尿素氮再利用，使血尿素氮下降。用利尿药物减轻水肿。对于严重肾功能不全者主张血液透析，透析不仅能改善血小板功能、血容量状态，避免高血钾，而且能改善患者的精神状态。除常规每周血液透析2～3次，术前1d再透析1次，争取术前尿素氮、肌酐、血钾及血压基本正常。改善贫血，纠正低蛋白血症，提高机体耐受力。

二、术中处理

合理应用麻醉剂，慎用经肾脏排泄的肌肉松弛剂，如氯化琥珀酰胆碱不能连续滴注。手术过程中尽量减少出血，应用新鲜血浆或血小板有助于止血。术中密切监测尿量、电解质及二氧化碳结合力来决定补液的质和量。由于手术与麻醉都会引起血管加压素（抗利尿激素）的释放，因此术中预防性使用利尿剂，增加肾小球滤过率，以防止肾损害的进一步发展。

三、术后处理

术后严密观察也非常重要，尤其对血压，尿量，血清尿素氮、肌酐、钾、钠、氯和二氧化碳结合力等指标的监测，严格控制入液量和补钾量，提供足够葡萄糖和维生素，避免摄入过多外源性蛋白质。当出现无尿或少尿时，应用大剂量呋塞米（速尿），伴有高血钾者同时应用胰岛素或葡萄糖酸钙。当上述治疗措施无效时则采用无肝素血液透析。对于术前依靠血液透析维持生命患者，术后第2～3天也应用无肝素血液透析。由于慢性肾功能不全患者易发生感染，预防感染很重要，如选用青霉素和第3代头孢菌素类药物。慢性肾功能不全的组织愈合能力差，切口拆线应延迟几日。总之，笔者认为慢性肾功能不全患者能安全度过手术期，关键在于围手术期的妥善处理。急诊手术则增加死亡率。

四、肾脏危险性的评价

老年人并发肾脏功能障碍的患者日益增多，同时糖尿病患者往往同时并发糖尿病性肾病及血管并发症，手术后容易发生急性肾衰竭。

肾脏危险性的评价：一般60岁以上的老年人，其肾功能已趋向于减退。根据报道70岁以上人的肾功能比30岁左右年轻人降低60％。老年人的肾功能已经处于逐渐退化状态中，血清尿素氮的持续增高表明肾脏已经开始失代偿，手术创伤有可能加重肾功能损害。尿量和尿比重在正常范围内，但血尿素氮高于正常值，而血肌酐在正常范围。

肾小球滤过率（GFR）是外科手术前后评价肾功能及判定肾功能障碍的最可靠指标。尽管当GFR＜50ml/min以下时应用肌酐清除率（Ccr）判定欠准确，但临床上大体可以用Ccr来替代GFR。目前临床上应用Ccr判定肾功能障碍重症度的标准如下。

（1）Ccr＜30mg/min时，在避免术中、术后血压降低及脱水的情况下，可保证肾血流量，而不需要肾透析就可进行一般手术。

（2）30mg/min＞Ccr＞15mg/min，血清电解质基本正常；血清Ccr＞177μmol/L（2mg/dl）时，多伴有酸中毒及贫血，必要时透析。

（3）Ccr＜15mg/min、血清肌酐＞442μmol/L（5mg/dl）时，多见于尿量减少及电解质异常。术前需要透析，纠正电解质紊乱及贫血，清除内生肌酐、尿素氮，纠正代谢性酸中毒。