小肠造瘘术

第六节　小肠造瘘术

小肠造瘘术（small intestine fistulation）主要用于维持肠道通道，实施肠内营养、肠道引流和肠道给药等治疗，包括内镜造瘘、小肠穿刺造瘘和剖腹小肠造瘘。

一、空肠造瘘术

1.适应证

（1）晚期食管癌或贲门癌不能行短路手术（bypass手术）。

（2）十二指肠瘘或高位小肠瘘。

（3）可作为出血坏死性胰腺炎患者的营养支持治疗。

2.禁忌证

（1）单纯短期补充营养者应首选静脉营养途径。

（2）晚期癌瘤伴有腹膜转移或大量腹腔积液者，不宜采用空肠造瘘术。

3.造口方法

图5－28　肠造口术（Witzel法）

A、B.用Lembert浆肌层缝合包埋造口导管；C.导管斜行穿过肠壁、进入肠腔

（1）Witzel方法（图5－28）：基本方法是选择距Treitz韧带20～30cm处的一段空肠，将选定空肠提出腹腔外，用手指将肠内容物尽量排空，然后以肠钳夹住两端，在肠系膜对侧肠管远端做一小荷包，在中心用尖刀戳一小孔，把空肠营养管经此孔送入肠腔远端，将荷包缝合拉紧、结扎。用1号丝线缝合Lembert浆肌层，将导管包埋于肠壁，形成隧道（长约5cm），另一端经腹壁戳孔引出体外。

（2）穿刺导管法：用针在肠黏膜下层形成一个隧道，经此隧道将细导管引入远端肠管。

4.术后处理

（1）术后继续减压1～2d。

（2）应用有效抗生素防止和控制感染。

（3）一般术后24～48h开始从营养管输注5％葡萄糖盐水，继而为糖水和牛奶，并逐渐过渡肠内饮食和流质。

二、回肠造口术

1.概述　回肠造口术是将末端回肠托出腹壁做一造口，以达到排泄、转流肠内容物的目的，是某些结直肠疾病必需的手术（图5－29～5－32）。根据造口的目的，回肠造口可分为永久性与暂时性两种。根据不同目的要求，造口方法又分为端式造口和襻式造口两种（图5－33～5－35）。

2.手术适应证

（1）永久性回肠末端造口常用于溃疡性结肠炎、家族性腺瘤性息肉病或多发性大肠癌，是结直肠全切除术的结局。

（2）末端回肠造口也可用于暂时性的，有时优于襻式回肠造口，可保护结肠直肠吻合或回直肠吻合或回肛贮袋吻合口。

图5－29　造口部位标记

图5－30　单腔造口的皮肤切开法

图5－31　腹膜外途径单腔造口

A.腹膜外隧道的制作；B.将肠管拉出体外

图5－32　单腔肠造瘘的外翻固定

A.用可吸收线缝合真皮及浆肌层；B.肠造口时周围皮肤轻度隆起

图5－33　腹膜外途径回肠造口

结节缝合闭锁肠系膜与侧腹膜的间隙

图5－34　单腔回肠造口的外翻固定

A.造瘘肠管高出皮肤5～6cm，缝合真皮及浆肌层；B.高于皮肤约2.5cm的肠造口，同时周围皮肤轻度隆起

图5－35　双腔回肠造瘘

A.口侧肠管排列于下方；B.口侧肠管开大，并略高于肛侧肠管

3.禁忌证　因小肠缺乏结肠吸收水分的功能，故肠液中大量水分可经回肠造口丧失，且护理困难。若非迫切，不宜采用本术式。

4.术后处理

（1）造口周围皮肤用氧化锌软膏涂抹保护。

（2）保持伤口干燥，局部勤洗勤换，以防止皮肤腐蚀糜烂。

（3）术后2周起每日用手扩张造口1次，以防止造口狭窄。

三、内镜造口术

传统的胃及小肠造瘘术需在麻醉下开腹手术，经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endo－scopic gastrotomy，PEG）及经皮内镜小肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）是一项无须开腹手术及全身麻醉的胃及小肠造瘘新技术，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点。

1.操作方法

（1）术前准备：术前停止鼻饲8h以上，肌注山莨菪碱（654－2）10mg，咽部2％利多卡因麻醉。有些患者因张口困难，应用开口器辅助放入牙垫。常规进行脉搏、氧饱和度监测，必要时做血压、心电监护，以保证操作过程安全顺利。

（2）一般采用电子胃镜（活检孔28mm以上），PEG和PEJ系统采用Wilson－Cook公司型号PEG－24－PULL和PEJ－24－PULL。先做常规胃镜检查，注意观察有无食管静脉曲张、幽门梗阻及胃前壁有无明显影响PEG的病变或器官。

（3）PEG的操作方法：按外科手术常规上腹部皮肤消毒铺巾，然后关闭室内灯光，以便借腹壁上投映的内镜光点用手指确定腹壁穿刺点。穿刺部位一般在左上腹，距左肋缘下4～6cm处胃的相应部位，一般为胃前壁中下部近胃角处。此时充气使胃腔扩张，助手选择光源清晰、血管较少的区域作为造瘘的穿刺点，并用食指按压该部位。胃镜直视下见胃前壁有压迹，确认此处为穿刺点。切开皮肤0.5cm，套管穿刺针刺入胃腔，拔出针芯，延套管插入环形导丝至胃腔，在胃镜直视下用圈套器将导丝套紧，连同胃镜一并拔出。将造瘘管尾状扩张导管与环形导丝套牢，腹壁环形导丝轻轻提拉使造瘘管送入胃腔，胃镜可沿造瘘管蘑菇头一同再次进入胃腔，确认胃前壁与腹壁紧密接触后，固定造瘘管，剪除造瘘管末端，接上“Y”形接头。

（4）PEJ的操作方法：在PEG技术的基础上将造瘘管置入小肠内。经腹壁上方PEG开口插入标准导丝进胃腔内，经口腔插入胃镜，见胃腔内导丝，通过胃镜活检孔插入持物钳，夹住导丝头端后随同胃镜送入幽门，并逐渐深插胃镜，通过十二指肠与空肠交界处，并尽可能地深插。助手也一同在胃造口处逐渐送导丝入小肠。应与胃镜同步插入，不宜过快。要预防导丝在胃腔内打曲，影响小肠造瘘管插入。插入一定深度后，将持物钳松开导丝头端，胃镜退出胃腔，将小肠造瘘管沿导丝慢慢送入胃、幽门达十二指肠，进入小肠，抽出导丝，保持小肠造瘘管位置不变。必要时从小肠造瘘管注入造影剂，在X线透视下确定小肠造瘘管是否通畅和放置到位。体外固定小肠造瘘管，胃镜吸尽胃腔内液体和气体后。造瘘管末端“Y”形连接口标有PEG接胃肠减压，PEJ做营养液注入，一般第2天即可注入肠内营养液。

2.造瘘管的护理　PEG/PEJ术后24h即可经小肠造瘘口给予营养液。从少许等渗温葡萄糖盐水开始，2～3d后逐渐增加肠内营养的质和量。注食时或注食后应保持半卧位，以防误吸。预防造瘘管堵塞，不宜注入太干食物。每次注食前后都需用30～50ml清水冲洗造瘘管，每日应用长棉签清洁管腔碎屑。每日清洁造瘘管周围皮肤2次。造瘘管可以根据病情留置半年以上，但至少2周。拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针。

3.PEG和PEJ的应用范围　经皮内镜胃及小肠造瘘术作为一种微创技术，既减少了传统胃肠减压和鼻饲管带来的呼吸道感染以及食管反流等并发症，又避免了手术的较大创伤。同时作为一种新技术，也存在着技术的完善和远期疗效的随访。因此，PEG/PEJ须掌握适应证。

（1）吞咽困难和进食困难：各种原因造成吞咽和进食困难而消化道功能健全的患者，如头颈部肿瘤和外伤、脑卒中、运动神经性疾病等，可选用PEG/PEJ进行暂时或永久的胃/小肠造瘘，做较长时间的胃肠减压或肠内营养。若病情进展较为迅速或患者生存时间较短，PEG/PEJ与鼻胃管相比并不减少并发症的发生和延长患者的生存期。

（2）无法耐受手术的患者：各种原因须长期留置胃管或肠内营养管做胃肠减压或肠内营养，患者一般情况不能耐受手术或手术只是单纯做胃/小肠造瘘，可选用PEG/PEJ，减少创伤，而且术后可迅速恢复肠内营养。

（3）PEG与PEG＋PEJ的选择：PEG术适用于胃动力无异常，肠内营养制剂可直接注入胃内，这样更符合生理；若患者存在不同程度的胃潴留，则需在PEG的基础上加行PEJ，既能通过胃造瘘管进行胃肠加压，又可通过小肠造瘘管进行肠内营养。由于PEG或PEG＋PEJ均无须通过鼻腔和咽部，因此常规鼻胃管或鼻饲造成的并发症如鼻黏膜水肿、呼吸道感染、食管反流等均大大减少。

（4）禁忌证：若患者的胃前壁与腹壁较难靠近，可视为PEG/PEJ的禁忌证，如肥胖、腹腔积液、肝脏肿大、腹壁广泛损伤等。其他如肝硬化食管静脉曲张、贲门梗阻或幽门梗阻、短肠综合征等，也应视为相对禁忌证。

4.并发症的防治

（1）造瘘口周围感染及脓肿形成：病原菌多来源于上消化道，也与造瘘管周围皮肤固定过紧或过松有一定关系。Sharma等对7项随机双盲对照实验（RCT）进行Meta分析后指出PEG/PEJ术前应用1剂广谱抗生素，可使感染发生率减少73％。因此，术前预防性使用抗生素，可明显减少此项并发症的发生。

（2）造瘘管滑脱：术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补。1周以后发生者，可通过Foley造瘘管补救。

（3）胃肠道出血：可能与穿刺点偏于大弯侧有关（此处胃浆膜血管弓丰富）。可通过拉紧造瘘管或内镜下处理，均获得满意疗效。

（4）肿瘤种植：较为少见，但有相关报道，应引起重视。Bhama报道了1例咽部肿瘤在PEG/PEJ术后种植在胃造瘘口处，因此，Bhama建议对这类患者可选用穿刺法（Russell法）完成胃造瘘。

四、小肠瘘闭合术

1.适应证

（1）各种肠外瘘经吸引、外堵等方法仍不奏效者。

（2）炎症消退、外瘘局限化或已经形成坚固的窦道者。

2.禁忌证

（1）炎症严重，尚未局限化病例。

（2）肠瘘远端仍存在梗阻或其他病变病例。

3.小肠瘘闭合

（1）双腔肠瘘闭合：术前常规肠道准备（包括肛侧肠管的灌肠），首先闭缩造口以防止肠内容物外溢。沿着肠管皮肤缝合部外5mm切开皮肤，用4号丝线再次闭合肠管（图5－36A）。重新消毒、铺巾、更换手套及器械，依次游离造口肠管达腹腔（图5－36B），切除造口肠管，行肠管端端吻合，并闭合该处肠系膜（图5－36C、D）。

（2）单腔肠瘘闭合：切口剖腹充分游离造口肠管，游离确认肛侧肠管盲端，用器械行肠管吻合，建立肠管的连续性（图5－37）。

五、肠造瘘的并发症与处理

1.造口肠管缺血、坏死　肠造口重要的并发症有造口缺血坏死、造瘘口周围感染、皮肤与肠管分离、造口旁疝、造口狭窄、造口回缩等。造口肠管坏死的发病率为1％～10％，易发生于肥胖及急诊手术病例。发生原因多为造口肠管提出时张力过高，过分修剪造口肠管处的系膜引起造口肠管缺血坏死。多发生于术后24～48h内，表现为造口肠管呈暗红色或紫黑色。术后1～2d内必须观察造口血运状况，倘若坏死仅限于造口肠管末端2cm腹壁内则进行观察，绝大部分病例多不需要行剖腹术；待2周左右可适度切除腹壁下脂肪，行造口肠管与皮肤的重新缝合，以避免造口狭窄。但对肠管坏死达肌层或深入腹腔，则需要再次行剖腹术，切除坏死肠管，重新造口。

图5－36　双腔造口的闭锁

图5－37　单腔造口的闭锁

2.造口回缩

（1）造口回缩（stoma contraction）原因：造口回缩是指肠管黏膜平面低于皮肤，可导致急性腹膜炎、局部或全身感染。后期可因周围皮肤或肉芽组织增生，导致造口狭窄、梗阻。其主要原因有造口缺血坏死、肠管游离不充分、造口段肠管过短而有张力、腹腔内炎症、肥胖瘢痕粘连和肠系膜过短等。另外，腹壁肥胖（占33％）亦是重要原因。

（2）造口回缩的治疗：对后期回缩患者，郑树认为结肠造口因肠段不易提出，而需行剖腹术，游离腹腔内肠段后再行造口术。

3.造口狭窄　尹伯约复习大宗文献，认为狭窄是肠造口术后的常见并发症，发生率为6％～15％。究其原因，Grile（1954）认为有同样上皮组织的造口皮肤和腹壁分两次缝合，外置肠管浆膜层受粪便等刺激易产生浆膜炎，致肉芽组织增生，产生瘢痕；而瘢痕挛缩是造成狭窄的原因。造口周围感染，纤维组织增生，使腹壁开口狭小，腱膜及腹膜切口过小，术后创面收缩，均可导致肠造口狭窄。

对于肠造口狭窄，过去均采取手指扩肛，文献均报道可有效纠正狭窄。但多次手指扩肛常给患者思想造成很大压力，带来许多痛苦，对于瘢痕挛缩造成肠造口狭窄的患者有一定困难。

近年来为防止肠造口狭窄，在肠造口手术中注意了技术改进：①从腹壁切口拉出的肠管必须无张力；②造口段肠管必须有动脉搏动；③造口肠段垂直拖出；④避免修剪造口边缘的脂肪及网膜组织；⑤腹膜外结肠造口；⑥肠造口部位的黏膜与皮肤一期缝合。

4.造口脱垂　造口脱垂（stoma prolapse）系指肠管由造口内向外翻出，肠襻自腹部皮肤过度突出，为数厘米至20cm。造口脱垂过长，很容易受到造口袋的摩擦及外力的摩擦等而导致脱垂肠管水肿、出血、溃疡，甚至坏死。

轻度造口脱垂可采用手法复位，中重度造口脱垂则需要手术治疗。

5.造口旁疝　造口旁疝（parastomal hernia）是指与造口有关的腹壁切口疝，由各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出所致，多发生于术后2年内。其发生率占全部病例的10％左右，仅次于造口脱垂。根据造口肠段的不同分为结肠和回肠造口，其中结肠造口旁疝发生率为5％～10％，回肠造口旁疝发生率为3％～10％。根据造口目的不同分为暂时性和永久性肠造口。暂时性肠造口多在术后1年内闭合，造口旁疝的发生率较低；永久性肠造口随着时间的延长，其造口旁疝的发生率有所增加。有人报道永久性肠造口术后造口旁疝的发生率为36％～48％。对于典型切口疝的手术治疗，文献有详尽的描述；而对于造口旁疝的外科治疗，并无特定或成形的术式，常取决于术者的经验，手术效果亦有较大的差异。由于肠造口旁疝术后仍有较高的并发症发生率和复发率，所以胃肠外科医师必须重视预防造口旁疝的发生及其临床处理。

1）造口旁疝的病因　造口旁疝的形成有多方面的原因，主要是因造口周围修复不良或腹壁薄弱松弛，而使小肠经造口周围间隙脱出。临床上常见的病因：①造口位置选择不当，研究表明造口旁疝发生率是经腹直肌旁切口高于经腹直肌切口，经原手术切口实施造口术高于其他部位造口术，腹膜内造口术高于腹膜外造口术。目前临床上推荐经腹直肌造口。②手术操作不当，行肠造口术时肠壁与腹壁缝合过于稀疏、对合不良，易形成一潜在的间隙，术后易致造口旁疝。术中将造口肠段与腹膜、筋膜、皮下、皮肤分别缝合固定，可减少造口旁疝的发生。此外，手术操作粗暴，损伤神经、血管致肌肉萎缩，因此，术中应避免损伤腹壁下动静脉。③其他原因，包括感染、肥胖、术后剧烈咳嗽等。

2）造口旁疝的类型

（1）真性造口旁疝：最多见，占90％。腹膜囊经腹壁缺损突出，位于皮下或组织间。

（2）造口间疝：常合并造口脱垂，腹内肠管随造口肠襻向皮下突出，筋膜缺损并且扩大。

（3）皮下脱垂：腹壁筋膜完整，由于造口处肠襻向外突出所致。

（4）假性疝：比较少见，由于腹壁薄弱或支配腹直肌的神经损伤过多，在造口侧方出现不因体位改变而变化的弥漫性突出。亦有根据造口旁疝的大小分类为小（0～3cm）、中（3～6cm）、大（6～10cm）和巨大（＞10cm）几种类型的疝。

3）造口旁疝的临床表现　造口旁疝的临床表现取决于其大小及是否出现并发症。早期造口旁疝无明显临床症状，或仅在造口旁有轻微的膨胀。较大的造口旁疝局部可出现明显膨出，立位时腹部出现坠胀牵拉感及腹痛，影响造口部位的护理及日常生活和工作。造口旁疝处肠管发生嵌顿或坏死，可出现急性肠梗阻的临床表现。但是由于造口旁疝的疝颈一般较宽大，发生肠嵌顿绞窄的机会较少。造口旁疝典型的临床表现是造口旁肿物，质地柔软，部分伴有局部坠胀感或不适。若肿物较大，则影响造口袋的安放，给患者护理带来不便。同时也影响患者穿衣及美观，给患者造成极大的心理压力，值得关注。体检均可触及造口旁缺损即造口环，并可听到肠鸣音，易于诊断。若造口旁肿物不明显，CT扫描有助于诊断，CT可判断疝环的大小，疝内容物是小肠、大肠或大网膜（图5－38）。

图5－38　造口旁疝的CT扫描

4）手术适应证与禁忌证

（1）手术适应证：①原造口位置不满意，在易位造口同时进行修补；②原造口处肠过度脱垂而致狭窄或功能不满意时；③疝的存在妨碍了造口护理，如戴造口袋或造口灌洗；④颈过小使复位困难，有急性绞窄的发生或潜在危险；⑤造口旁疝巨大造成外观不雅；⑥其他原因包括感染、肥胖、术后剧烈咳嗽等。

（2）手术治疗的禁忌证：①肿瘤姑息手术或已有转移的造口患者；②有严重心肺疾病或慢性支气管疾病。

5）造口旁疝的治疗　造口旁疝虽为肠造口常见并发症，但少有嵌顿。大部分患者临床症状轻微不需要手术治疗，仅佩戴造口袋即可缓解症状，防止病情发展。仅有10％～20％病例需行手术治疗，造口旁疝手术治疗的目的在于消除腹壁筋膜缺损，加强腹壁强度，防止疝的复发。手术方式包括造口易位术和疝原位修补两种。

（1）造口旁疝的修补术：分为单纯腹壁筋膜缺损修补术和应用人工合成网的疝修补术。与造口易位术比较，局部疝修补术具有手术时间短、创伤小和并发症少的优点。单纯疝修补术适用于较小的造口旁疝，腹壁筋膜缺损小，应用非吸收线间断缝合缺损即可。如果局部筋膜缺损较大，单纯修补后局部张力大，复发率较高，可加用人工合成补片的疝修补术，可以明显降低局部张力，减少疝的复发率，提高手术成功率，但是与补片有关的并发症增加。

（2）肠造口易位术：对原位修补失败的造口旁疝，或原造口位置选择不当的患者可行造口易位术。造口位置应选择经腹直肌并且必须置于患者能看到的部位便于护理。Rubin等回顾性分析94例造口旁疝的治疗，造口易位术复发率33％，且52％患者出现原切口疝。由于造口易位术手术较大，需再次开腹，且复发率较高。因此，造口易位术只适用造口旁疝较大，原位修补失败的造口旁疝，或原造口位置选择不当的患者。常常需要剖腹探查，但当腹腔内有较广泛的粘连或腹壁瘢痕较多时，该术式则受限。Turnbull等于1967年首次报道了未行规范腹腔探查的肠造口易位术，1996年，Totet报道该术式取得了与剖腹探查相似的效果。Cheung等的统计结果显示，造口易位术后局部复发率为40％，并发症发生率为32％，是否进行正规的剖腹探查与复发率无相关性，但无剖腹探查的造口易位术具有手术时间短、创伤小、术后疼痛轻的优点，而且可以明显降低切口疝的发生率。

6.造口旁疝的预防　根据造口旁疝发生的原因，采取不同的针对性措施。如对过于肥胖的患者要适当控制体重，并加强腹肌锻炼。手术时造口位置选择要合适，以脐部、左下腹或右上腹为常用，尽量避免经剖腹切口造口。造口直径＜1.5～2.0cm，肥胖者可适当扩大，拖出肠管应高出皮肤1cm左右。术中操作要仔细，止血彻底，严格无菌操作并适当应用抗生素。麻醉要满意，在无张力的情况下进行组织缝合。术后要加强支持治疗，预防切口感染和切口愈合不良，同时避免或及早解除引起腹内压增高的因素。

最早应用于造口旁疝的手术方法是原位筋膜修补术，因其复发率较高，已不再采用。20世纪80年代起开始使用假体补片修补造口旁疝，特别是近年来随着现代材料科学的发展，新型合成的假体网补片具有抗张力强且使优良的组织长入并促进肉芽组织生长，符合“无张力疝修复”的外科手术观念。该术式成功的关键在于手术前严格的肠道准备，术中注意无菌操作，术后合理使用抗生素，避免造口周围伤口感染。