闭合性小肠损伤

第四节　闭合性小肠损伤

小肠长达7m，占据腹腔绝大部分空间，腹前壁又缺乏坚固的组织保护，易受外力作用而致损伤，是腹部外伤中较常见的脏器损伤，占整个肠道损伤的70％～80％。在腹部外伤中，闭合性小肠损伤的发生率并不少见，因临床表现不典型，极易发生漏诊或延误处理。闭合性小肠损伤主要见于腹部钝器伤、高处坠落或突然减速，其破裂好发部位为近段空肠与回肠末段。小肠损伤多伴有其他脏器损伤，多脏器损伤病情复杂危重，易掩盖小肠损伤的表现而漏诊。

腹部闭合性损伤系钝性暴力所致，如碰撞、踢打、挤压或坠落等。其损伤特点：①腹壁大多无伤痕，其诊断处理较腹部开放性损伤困难，须密切观察伤情变化。②致伤因素和机制复杂，腹部同时有多个脏器损伤，临床表现多样化。有报道指出腹部闭合性损伤入院时的正确诊断率仅为50％。③其他部位的严重损伤，如脑挫伤、四肢骨折等易掩盖腹部损伤的症状。

与之相对的开放性小肠损伤，因多是刀、树枝及竹片等锐器直接刺伤腹部引起，则具有如下临床特点：①就诊及时；②腹壁有贯通伤；③肠管破裂以贯通伤及多发性破裂为多，肠壁挫伤多不严重；④合并伤以肠系膜血管的损伤为主，而引起闭合性小肠损伤（closed intesti－nal injury）的原因较多，有汽车、拖拉机等机动车撞击所致。有跌倒时腹部磕碰在硬物上所致，有挤压、砸伤、钝器击伤、斗殴时足踢伤等。

一、临床诊断

闭合性小肠损伤的诊断主要依靠外伤史、腹部症状和腹膜炎体征，而要做到早期诊断有时很困难。一方面是由于小肠的内容物pH值几乎中性，且相对无菌，炎症反应轻，一般受伤早期临床表现不明显。另一方面部分患者肠破裂口较小，因肠壁的强烈痉挛导致裂口缩小或堵塞。此外，肠黏膜的外翻、肠内容物的堵塞、损伤后炎性纤维蛋白使相邻肠管相互靠近粘连或大网膜包裹均减少了肠内容物渗出，使之局限，早期体征不明显，给诊断造成一定的困难。根据Davis资料提示轻度腹部钝性伤合并小肠损伤的患者4％无阳性体征，而Bagwell介绍重度腹部损伤合并肠破裂的患者无明显腹部体征占29％。小肠损伤后只有少数患者有气腹，所以如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分患者的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵，可能无弥散性腹膜炎的表现。

以下几方面有助于闭合性小肠损伤的诊断：①详细询问受伤的时间和机制，受力的大小和方向，受伤当时的体位及伤后表现。②腹痛的情况，如持续剧烈的全腹痛伴有恶心、呕吐等亦是肠损伤的一个依据。③进行全面仔细的体检，肝浊音界的大小、腹部移动性浊音、肠鸣音的改变要动态地观察，进行反复的比较，出现广泛压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音减弱或消失提示肠破裂。④反复多部位腹腔穿刺，该方法简单易行，阳性率较高，尤其合并脑外伤或其他原因昏迷患者显得更为重要。有人统计其阳性率为80％～90％。⑤在条件允许时行腹部X线检查，了解有无肠破裂。但早期的阴性结果并不能排除小肠损伤的诊断。

对本病早期诊断应注意以下几方面：①详细询问受伤经过，如受伤部位、方式，外力大小、方向，伤后患者反应等，全面仔细查体，如腹部压痛部位范围、肝浊音界变化、移动性浊音及肠鸣音改变等，对腹部多次检查有固定的局限压痛点应高度怀疑。对不能确诊者应密切动态观察，不应用麻醉止痛药物。②对复合伤者，尤其是失血性休克、昏迷患者，在休克的基础上严密观察腹部体征变化，有手术指征应在抗休克的基础上尽快手术。③正确利用辅助检查，腹腔穿刺是腹部损伤诊断的简便、可靠手段，其阳性率达80％以上。对于伤后早期损伤轻者，腹腔内肠道流出物较少，腹腔穿刺假阴性，应行腹腔灌洗术，其灵敏度高，有助于早期诊断。抽出灌洗液肉眼混浊有肠内容物或显微镜下白细胞数＞0.5×10⁹/L或红细胞＞0.1×10¹²/L可确诊。腹部X线可见膈下游离气体，是诊断空腔脏器破裂的可靠证据之一，但由于小肠内气体较少，加之肠曲互相靠近，损伤后炎性纤维蛋白或小肠破口黏膜外翻，可使小肠裂口很快封闭，有一定阴性率，但再次X线检查可示膈下大量游离气体。故对阴性者不能排除小肠破裂的可能，必须动态观察结合临床表现加以分析。④剖腹探查：剖腹探查既是诊断手段又是治疗手段，对部分患者诊断难以确定但具备剖腹探查指征者应积极剖腹探查，以便早期诊断、早期治疗，阴性探查胜于危险的延误治疗。

二、治疗

闭合性小肠损伤的治疗越早越好，其预后与手术时机的选择有密切关系。有明确的外伤史及具备下列指征之一者应行剖腹探查：①持续性腹部剧烈疼痛、腹胀及存在腹膜刺激征者，即使肠鸣音存在也应手术探查；②积极胃肠减压后，腹胀无缓解或反而加重并出现腹膜炎体征；③腹腔穿刺或灌洗阴性，但X线检查有膈下游离气体者；④腹腔或灌洗液中有肠内容物、气体及细菌者，以及腹腔液量由少至多，性质由清晰至浑浊，或由稀薄淡红变为浓稠暗红色者；⑤伤后缓慢进行性加重的腹痛、腹膜刺激征范围扩大或腹胀进行性加重者，应高度重视；⑥B超或CT检查提示腹腔有气腹征和积液；⑦对于肠破裂合并中毒性休克者应先抗休克后手术。对于一时不能确诊但生命体征平稳者，要密切观察病情的变化。如腹部体征经严密观察10～12h无好转且逐渐加重者，或病情危重而又高度怀疑小肠损伤者应手术探查。

三、手术方式选择

一旦确诊应尽早手术，手术是治疗小肠损伤唯一行之有效的治疗方法。术式以简单有效为原则，一般以单纯修补术为主，尤其破裂口为1～1.5cm者，辅以腹腔灌洗、腹腔引流及术后有效抗生素应用等治疗措施多能一期愈合。

但如遇到如下情况应行肠切除：①小段肠管有多处破裂者；②严重挫伤或缺血的肠段；③裂口超过肠周径的2/3且边缘不规则者；④肠系膜或肠管壁内大血肿；⑤裂口位于肠系膜缘或肠系膜与肠管分离3cm以上者；⑥肠系膜有巨大横形裂伤或严重影响肠壁血运者。肠切除后多采用端端吻合，对破裂口距回盲部不到10cm者，以回肠与升结肠或横结肠行端侧吻合，否则易发生吻合口破裂。

四、手术方法及处理原则

小肠损伤的手术探查要全面、仔细、认真。遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。小肠探查应从十二指肠悬韧带小肠根部开始，按顺序探查至回盲部。当发现小肠有一处或多处损伤时应按下列原则进行处理。

（1）损伤位于系膜对侧小肠壁上的小穿孔，可采用荷包缝合法予以闭合，再用间断的Lembert或Halsted缝合予以加强。

（2）较大的横位裂口可将创缘修整后先用Connell内翻缝合法闭合，然后再用Lembert或Halsted缝合加强。

（3）较大的纵行裂口（即与肠管的长轴平行者），最好按Poth和Martin法，先将创缘修剪整齐，并将肠管折叠缝合，然后再缝闭创口。

（4）有下列情况之一者可将该段小肠切除，然后行端端吻合：①肠襻有严重挫伤，已失活者；②肠系膜裂伤后肠襻已经变色或肠系膜直接自肠襻剥脱分离超过3cm以上者；③肠系膜或肠壁已有出血梗死现象者；④肠壁上有巨大裂孔，且其周围肠壁又有明显充血水肿者；⑤肠襻小范围内有多数穿孔，特别是有两个穿孔相邻甚近者；⑥穿孔在肠管的系膜缘，甚至在两层腹膜之间者；⑦某些肠管的不完全破裂，或肠管系膜缘的挫伤已有系膜血管的出血现象，单纯修补恐不可靠者。术毕前应用大量生理盐水彻底冲洗腹腔，依据腹腔污染轻重而置腹腔引流管。

五、重视合并伤的处理

单纯的小肠损伤预后一般较好，而合并伤的存在，特别是心、肺、脑实质脏器及血管损伤等是影响预后的重要因素。在治疗上应首先处理这类损伤，与有关科室通力合作。

骨盆骨折常伴有腹膜后血肿，临床表现有不同程度的腹膜刺激征，故常难与小肠破裂相鉴别而延误诊断。骨盆骨折合并内脏损伤，伤势常较重，往往合并多种脏器损伤，因此抢救生命为首要。应积极抢救休克，在配血准备时，应快速静脉补充液体。