妊娠期腹部损伤

第五节　妊娠期腹部损伤

妊娠妇女闭合性腹部损伤的最常见原因是交通事故，约占40％，跌伤约占30％，直接暴力袭击伤如踢伤、拳击伤等约占20％，其他原因约占10％。妊娠12周以前，子宫位于盆腔内，腹部损伤时多不会伤及子宫。妊娠12～19周时子宫虽已进入腹腔，但腹部损伤时直接伤及子宫的机会亦不多。腹部损伤可累及肝、脾、胰，以及结肠的肝曲、脾曲等，但对于妊娠20周以后，尤其是妊娠28周以后的孕妇，首当其冲是子宫体本身的损伤。此时，增大的子宫对小肠有一些保护作用，但把膀胱挤入腹腔，使其受伤的机会增多。妊娠晚期，孕妇腹部高度膨隆，使腹壁远离受伤部位（如肝、脾、结肠等），外伤发生后腹肌强直及腹部的压痛、反跳痛等腹膜刺激征减弱或消失，只有伤情十分严重时才表现明显。加之腹腔内脏器移位，损伤后疼痛的定位也不准确，这些都使得腹部损伤后早期正确诊断比非孕期更加困难。在处理这些外伤时，由于必须考虑胎儿因素及增大的子宫对手术操作的影响，使得腹部损伤后的处理也显得格外棘手。

一、妊娠期闭合性腹部损伤的诊断

1.胎盘早剥的诊断　妊娠期解剖和生理的改变，增加腹部闭合性损伤诊断和处理难度，甚至危及母婴生命。即创伤后胎盘早剥，其可能机制是子宫受到强力撞击后，富于弹性的子宫平滑肌反射性收缩，抵御外来的这种创伤刺激，保护胎儿不受损伤。然而这种反射性的子宫平滑肌收缩迅速波及整个子宫，使子宫表面积缩小，而缺乏弹性的胎盘不能发生相应变化，故导致胎盘表面与子宫表面的剥离。

轻症胎盘早剥的症状和体征多不典型，即使是严重的胎盘早剥，也常在腹部受伤数小时后才出现临床症状及体征，此点临床医师应予重视。对腹部轻微受伤的孕妇，在临床症状出现前，B超检查常无阳性发现，此时监测宫缩可预测或早期发现胎盘早剥。伤后4h内每小时宫缩超过8次者发生胎盘早剥的可能性较大；宫缩每小时3～7次者，至少应监测24h。如24h后宫缩停止，则胎盘早剥的可能性不大。据报道，伤后头4h的宫缩情况对胎盘早剥预测的敏感度可高达100％，因而伤后对宫缩及胎心率的监测应持续24～48h。孕24周以上者，胎儿监护亦可预测胎盘早剥，受伤后4h内每30min监测胎心率1次。如发现心动过速（心率＞160次/分）或心动过缓（心率＜120次/分），或有宫缩时反复出现晚期减速或胎心率不规则等，均提示可能有胎盘早剥发生。胎盘早剥一旦发生，常出现受伤部位腹部或子宫压痛，子宫收缩加强，或可伴有阴道出血或宫底升高、胎动或胎心率改变等，此时B超检查常可明确诊断。重型胎盘早剥的症状、体征较为明显，多能及时诊断，此处不再赘述。

若出现下列情况应考虑胎盘早剥：①无原因的胎心率变化，同时伴有临产先兆；②子宫张力高；③阴道持续少量出血，B超检查可协助诊断。对怀疑腹腔内脏有损伤而又难以决定是否需要剖腹探查患者，可考虑腹腔镜检查。文献报道妊娠期行腹腔镜手术是安全的，对胎儿无不良反应。

2.其他腹腔脏器损伤的诊断

据报道约25％交通事故所致的孕妇腹部外伤伴有肝、脾破裂，可发生于妊娠各个时期，但以妊娠28周前多见。根据病情的轻重不同，患者可伴有或不伴有明显的低血压及休克。主要临床表现为伤后突然出现上腹部疼痛，向肩部放射，还可出现恶心、发热、血清氨基转移酶明显升高（可超出正常值10倍以上）、凝血酶原时间延长等。因胀大的子宫使腹壁远离肝、脾破裂部位，查体时不一定伴有腹肌紧张及腹部压痛，典型体征出现较晚。有学者认为妊娠28周后对疑有肝、脾破裂内出血者，不宜使用腹腔穿刺或后穹窿穿刺术，因此时子宫占据腹腔而将小肠推入上腹部，使穿刺的难度及危险性增加而准确性、可靠性降低。B超、CT及MRI检查有助于肝、脾破裂的诊断。如抽出10ml以上不凝血时应立即剖腹探查。早期诊断有困难时可行腹腔灌洗术，方法是局麻下于脐下左旁正中做一小的直切口至腹腔，经切口向盆腔底部放置硅胶管，用注射器抽取腹腔积液。此外，结肠及小肠损伤较为少见。膀胱损伤常在合并骨盆骨折时出现，此时往往伤情较重，偶尔合并子宫破裂。

二、妊娠合并闭合性腹部损伤的处理

1.胎盘早剥的处理　对外伤后可疑胎盘早剥者应收入院密切观察，争取尽早确诊或排除诊断，确诊前不可急于处理。对已确诊胎盘早剥者，不论胎儿存活与否均应及时终止妊娠。凡初产妇轻型胎盘早剥胎儿存活，或重型胎盘早剥不论胎儿存活与否，均应尽快施行剖宫产术。经产妇或初产妇轻型胎盘早剥宫口已开大，估计短期内能迅速结束分娩者，可行人工破膜。在严密观察下静滴缩宫素（催产素），争取经阴道分娩。重症胎盘早剥并发DIC及凝血功能障碍的主要原因为凝血因子大量消耗，因而纠正凝血功能障碍的主要措施不是应用肝素，而是积极补充凝血因子。实践证明，在积极输入新鲜全血、血小板浓缩液及纤维蛋白原的同时尽快施行剖宫产术，常可迅速控制DIC。对子宫胎盘卒中者是否切除子宫应取慎重态度，尤其是尚无存活子女的初产妇。根据笔者医院以往的经验，术中积极按摩子宫及持续应用宫缩剂，必要时行双侧髂内动脉结扎术，常可使子宫胎盘卒中患者转危为安，且子宫得以保留。只有在上述措施失败的情况下才果断地施行次全子宫切除术。

2.其他腹部损伤的处理

1）处理特殊性及一般处理原则　妊娠妇女除胎盘早剥以外的其他腹部损伤包括肝、脾破裂，以及较为少见的结肠、小肠、胰腺、膀胱破裂等，其处理应遵循一般腹部损伤处理的基本原则。妇女妊娠后的一系列生理变化又决定了外伤后处理的一系列特殊性，包括以下。

（1）处理中必须考虑母亲和胎儿两方面的因素：治疗的第1个目标是保住母亲的生命和健康，第2个目标才是保住存活的胎儿，使妊娠得以继续。在2个目标不能同时达到时，第2个目标须让位于第1个目标。

（2）因孕妇受伤后病情比非孕妇复杂，因而在抢救治疗时必须有外科与妇产科医师的密切合作，尤其是手术中的合作。

（3）在病情需要剖腹探查时，妊娠20周以上孕妇应采取左侧斜卧位，从而避免仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少、血压进一步降低及胎盘灌注量减少。子宫胎盘血流灌注不足时间较长者，在孕妇休克纠正及血压回升后发生胎盘早剥，此点已有文献报道，应引起高度重视。

（4）晚期妊娠妇女血容量较非孕妇女增加30％～45％，因而当腹腔内出血量达1500ml以上时才会出现血流动力学改变。这时血压的维持首先依靠子宫胎盘血流减少及内脏血液重新分布，胎儿窘迫比母亲血压下降出现早。在确诊有腹腔内出血后应及时补充母体血容量，避免母亲出现失血性休克及胎死宫内。

2）手术处理原则　妊娠期腹部闭合性损伤由于往往伴有严重的多发伤，必须考虑胎儿因素及增大子宫对手术操作的影响，使处理棘手。病情允许时，兼顾母子双方，尽量避免对胎儿的损害；倘若病情危重，则应以挽救母亲生命为前提。

（1）除遵循一般腹部损伤处理的基本原则外，还要注意由妊娠而产生的一系列特殊性，孕妇有失血性休克时，其胎儿死亡率高达80％，因此，胎儿生存的关键就是成功救治母亲。对肝、脾等实质脏器出血，一旦诊断明确应积极手术治疗。

（2）还需注意以下：①妊娠不满19周者，增大子宫对手术操作影响不大。此时不论胎儿是否生存，均不剖宫取胎，待孕妇一般情况好转后择期施行人工流产术。②妊娠20周以上者，若腹腔内脏器损伤的处理受到增大子宫阻碍时，即使胎儿术中存活，术后很可能死于早产，也可先行剖宫取胎（或行剖宫产）术，再对腹腔内其他脏器损伤进行处理。③对孕满37周后而胎儿存活者，可先行剖宫产术，得到健康的婴儿，而后修补破裂的脏器或进行其他处理。

（3）手术力求简单，尽可能减少对子宫的刺激，以避免术后胎盘早剥或流产、早产。