小肠出血性疾病

第二节　小肠出血性疾病

小肠出血性疾病是指以慢性、间歇性便血为主要表现的一大类疾病，包括血管畸形，良、恶性肿瘤，炎症性疾病及其他少见疾病等。其发生率占同期消化系统疾病的0.3％～0.5％，是原因不明消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding）的主要原因。由于发病率低、症状隐匿及由于小肠处于胃肠道的深部，而且迂曲重叠，活动大，给目前的各种检查手段带来困难，临床漏诊、误诊、误治率较高。临床上，小肠出血常常表现为原因不明的出血，经胃镜和结肠镜检查阴性而诊断未明的持续性或反复发作的出血。它可分为2种情况：①原因不明的隐性出血，即大便隐血阳性和（或）缺铁性贫血，而无肉眼可见的血便；②原因不明的显性出血，有肉眼可见的出血。小肠长4～6m，肠襻之间相互重叠，蠕动和收缩使肠段在腹腔内的部位变化不定，而且小肠出血临床表现隐匿，所有这些都给小肠出血的诊断带来一定困难。

一、出血原因

国内文献报道多以肿瘤为首位病因，其次为血管畸形。在小肠肿瘤中平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤为多，腺瘤、腺癌较少见，良性病变占较大比例。

国外文献报道的发病率依次是血管畸形、肿瘤、溃疡、Crohn病、憩室。其中血管畸形多见于老年人，长期血流缓慢和黏膜下静脉间断性阻塞引起黏膜下血管出血占较大比例，中等量到大量出血多误治的是憩室和感染性疾病。有关小肠出血的病因，国外报道以血管畸形最多见（70％～80％），小肠肿瘤仅占5％～10％。国内报道则以肿瘤为多见（22.2％～60％），其中良性肿瘤占27.3％，以腺瘤性息肉和平滑肌瘤为主；恶性肿瘤占23.0％，以平滑肌肉瘤、腺癌及淋巴瘤为主，而血管畸形仅占2％～10％。出现这种差异可能与下列因素有关：①诊断方法的差异，血管畸形的诊断依赖于血管造影和小肠镜检查，国内小肠镜检查尚未普及。②小肠血管畸形早期无症状，后期主要表现为消化道出血和继发性贫血，临床表现缺乏特异性。③血管畸形多发生于老年人，难以耐受上述检查。④地域、人种、遗传差异。

二、辅助检查方法

1.小肠气钡双重造影检查　小肠气钡双重造影技术虽然有一定难度，但能开展胃肠道造影的医院，是可以完全掌握的。开展和普及该项检查可使小肠疾病得到及时诊断和治疗。王爱英等报道小肠气钡双重造影的阳性率为87.3％，小肠气钡双重造影可以显示肠道0.5～1.0cm的隆起型病变和凹陷性病变。过去该检查可发现85％～95％的病变，并可显示清晰的黏膜结构，被认为是小肠出血的首选方法。

2.选择性肠系膜动脉造影　是怀疑血管畸形引起小肠出血的最佳检查手段，定位能力优越，兼具有治疗作用，但仅限于活动性出血（出血量＞0.5ml/min）。对于急性大出血的病例，不宜做小肠造影。应该首选选择性动脉造影，对活动性出血有重要的诊断价值。出血量0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，其阳性率可达40％～86％。在非活动性出血时，也有可能发现血管病变如血管发育不良、血管丰富的肿瘤等。对较小毛细血管的病变，则常难以显示。

3.小肠镜检查　要观察小肠需要3m以上长度的内镜，不断循着迂回的肠道改变方向，才可进入全部小肠，达到观察目的。这些困难造成小肠镜的发展与应用远远落后于上消化道内镜和结肠镜。

目前应用较多的是推进式（push type）小肠镜。这种小肠镜与普通胃镜相似，只是长度延长为165cm，能达到Treitz韧带以下150cm，到达空肠的远端。近年来开发的小肠镜将长度延长为200cm，在滑管的辅助下，使其在胃大弯的弯曲变直，可以送到Treitz韧带以下150cm，到达空肠远端。国外有学者认为成人结肠镜或儿童结肠镜可以代替小肠镜。一般小肠镜检查可探查到Treitz韧带下60～160cm的肠管。

4.小肠气钡造影结合CT扫描（CT－enteroclysis）　该方法结合小肠气钡双重造影既可显示肠管黏膜情况和CT的密度分辨能力，是一项发展中的技术。

5.CT引导下的肠系膜血管造影（CT mesenteriocography，CTM）　被认为比传统的X线引导下的血管造影有更高的检出率。

6.胶囊内镜（capsule endoscopy）　是小肠疾病诊断技术的一次飞跃。大量关于胶囊内镜的报道认为它对消化道隐性出血病灶有良好的检出率，远远优于钡餐、CT检查和推进式小肠镜。

7.手术探查　手术探查通常仅在定位基本明确，且其他检查手段无法进一步明确病灶性质的大出血急诊止血时采用。术中内镜（intraoperative enteroscopy，IOE）检查有助于发现出血部位，定位准确。

8.腹腔镜检查　腹腔镜探查具有以下优点：①明确诊断，避免阴性剖腹探查手术，并减少延误手术治疗的可能；②可在腹腔镜下或腹腔镜辅助下手术处理病灶；③指导选择性剖腹手术的切口和术式选择。缺点在于缺少手感，难以发现较小的或黏膜下病灶。

9.放射性核素扫描　对小量出血，采用放射性核素扫描99mTc标记患者的红细胞。在出血速度为0.1ml/min时，标记的红细胞在出血部位溢出形成浓染区，由此可以判定出血部位，且可监测出血达24h；但也有假阳性（约30％）和定位错误（约40％），需要结合小肠造影的检查结果和其他检查结果进行分析，才能作出正确的诊断。该检查可发现急性期出血病灶，常作为进行血管造影前的预备检查，检出率可达78％，是急性出血早期（2h）最敏感的检查手段。

10.挂线试验　在设备不足的医院，也可以试用挂线试验。将长约3cm白色棉线前端系上一个铜头，让患者吞入，线的末端固定在衣领上，使棉线进入胃及十二指肠后，随着蠕动进入小肠。在有活动出血的部位，可见染有血迹。24h后拉出棉线，测量门齿与血迹的距离，估计出血部位。此法对患者无痛苦，不需要特殊设备，简便易行，有时能解决问题，为手术定位提供必要的条件。

总之，关于小肠出血的诊断，首先推荐内镜检查，排除上消化道或结肠出血（结肠镜可进入回肠末端10～20cm）。推测小肠出血时，采用推进式小肠镜（用结肠镜代替，经验少时，可在X线透视的辅助下进行），检查十二指肠远端及空肠近侧端的出血病变。其次是进行小肠气钡双重造影。再次为选择性动脉造影、放射性核素扫描，用以帮助确定出血的部位（血管造影对有些病变亦可作出定性诊断）。尤其对气钡双重造影阴性者，如能肯定出血位于小肠，则最大的可能为血管病变。如上述检查皆未能找到出血病变，则可剖腹探查，术中也可实施小肠镜检查。

三、治疗

1.治疗原则　小肠出血的治疗原则包括药物治疗、内镜治疗和手术。①药物治疗，原发疾病如Crohn病应用止血药物控制出血；②对不能耐受手术或有手术禁忌证的患者可采用纤维小肠镜电灼止血；③对术前出血原因和部位已明确或出血原因及部位虽不明确，但有剖腹探查指征的患者，可行外科手术，包括病变小肠在内的肠段切除；④在采用一些诊断方法如放射性核素、选择性肠系膜上动脉造影、小肠镜检仍未发现病灶时，剖腹探查仍然是诊断治疗小肠出血的一种有效方法。有下列情况之一者须行剖腹探查术：①已确定出血病灶在小肠，且24h出血量＞1000ml者；②年龄＜50岁，无家族性血管扩张症，而小肠反复大出血3～5次者。在剖腹探查手术中，采用下列方法之一，有助于发现小肠出血的部位。

（1）强光灯透照法：在术中直接用强光灯透照可疑处，可提高小肠出血部位的检出率。方法是用两把无损伤肠钳逐一对每15cm长的肠段在排空内容物后进行阻断，于强光灯下观察5～10min，对可疑出血部位则进行重点观察。如果阻断部位小肠再次充盈，则提示该段肠管内有活动性出血，从而可行病变肠段切除。必要时，可切开肠腔在直视下确定出血部位。

（2）术中小肠镜检查：1975年，Bombeck首次报道了应用肠镜检查小肠出血部位，对小肠隐匿性出血有诊断价值。在小肠有活动性出血时，术中通过镜检能判断出血部位及其原因，而且能对全小肠进行检查，这样有利于外科医师确定小肠切除的范围。这种方法简单、准确、安全，但对有腹部手术伴肠粘连的患者进行此项检查较困难。术中小肠镜检查是在剖腹术前插入内镜，或在剖腹术后于某段小肠做切口插入内镜，借助肠腔内内镜头端的灯光透照下对全部或部分小肠逐段进行观察以发现出血病灶。对小肠出血的诊断率为50％～100％。另外，还可以结合电灼、电凝或激光进行止血治疗。但是有大量活动性出血以及腹腔内广泛粘连者不宜进行此项检查，因前者肠腔内充满血液，无法辨认出血病灶；后者插镜有困难。并发症发生率高低不一，为0％～52％。有黏膜撕裂、肠腔内血肿、肠系膜出血、肠穿孔、肠缺血、肠梗阻、伤口感染和术后肺部感染等。与检查本身或术后并发症有关的死亡率为0％～11％。

（3）术中亚甲蓝（美蓝）染色定位诊断隐性小肠出血：小肠出血定位相当困难。1980年，Cranford报道，术前经导管注射0.8％二磺酸靛蓝10ml对1例上段小肠多发性动脉畸形，成功作出了出血部位的定位诊断。亚甲蓝染色消退迟缓是由于动脉期、实质期和静脉期亚甲蓝的滞留，而血管扩张，血管增生不规则，容易局部淤血和亚甲蓝残留，致使病变肠段染色消退迟缓，这与血管造影时造影剂消退延缓、染色等机制相同。血管畸形、扩张、增生常是消化道出血的常见病因。术中亚甲蓝定位，根据亚甲蓝的滞留可以确定病变部位，但多部位的血管病变或病变肠段血液回流正常，亚甲蓝不滞留常致出血病灶遗漏。这是术后继续出血或再出血的原因。

（4）经小肠造口处放入纱布条加外透照检查：在上述方法不能找到病灶时，可试用此方法，这对判断出血部位有一定帮助。方法是：在有积血肠段上10cm处行小肠造口，用吸引器吸净肠腔内的积血，将细长纱布条从小肠造口处放入其远侧肠腔达积血处肠段，再用无损伤钳以15cm为间距阻断其近端的肠管，然后用外透照法检查。如果干纱布有血液浸染，透光照射时会发现干纱布的暗影增大且明显，从而确定出血部位。如果未发现出血灶，可能与以下原因有关：①在麻醉状态下由于血管扩张，血压降低，以致出血部位出血减少或停止，若升压后则可再出血；②出血部位血管被凝血块暂时堵塞，若用手挤压排空肠管内积血、积液后则可能再出血，所以进行此项检查时，要耐心、反复检查。

2.介入技术　是治疗血管畸形的最有效治疗手段。

3.腹腔镜手术　腹腔镜下或腹腔镜辅助下小肠切除。腹腔镜或腹腔镜辅助下小肠手术不仅手术时间短，术中失血少，手术并发症低，而且腹腔镜探查可以明确小肠病灶的大小、性质和局部肠段水肿情况，在确保病变小肠顺利提出体外和回纳腹腔的前提下，将手术切口和创伤减小到最低程度，大大减轻患者术后的疼痛，加快了患者术后胃肠道功能的恢复，缩短了术后住院的时间。Ehrmantraut等的临床研究也证实腹腔镜小肠手术是安全、可行、微创的手术方式。腹腔镜探查术对小肠出血性疾病具有很高的诊断价值，而且腹腔镜治疗小肠出血性疾病安全、可行、手术创伤小、术后恢复快。因此，腹腔镜技术在诊治小肠出血中具有良好的应用前景。

4.剖腹探查　出现如下情况，应积极剖腹探查手术：①大量持续出血，虽经积极保守治疗但仍处于休克状态，需要紧急输血6个单位以上，且内镜或血管造影未明确出血原因者。②诊断已明确，经内镜或DSA等措施仍未止血者。手术方式依据病变范围、性质，可选择上腹部正中切口。③患者进行过内镜处理或外科治疗，如黏膜异位病变行肠段切除肠吻合，局限性血管畸形则行局部楔形切除或肠段切除。

手术方式取决于小肠病灶性质、部位和范围，如：①恶性肿瘤力争做肿瘤及累及肠管、肠系膜、淋巴结一并整块切除。②位于十二指肠者应行胰、十二指肠切除。③位于回肠末端者行右半结肠根治性切除。④肿瘤姑息性切除有一定价值，不应轻易放弃，即使较晚期的、已有远处个别转移者，如全身情况佳、局部条件允许，仍可考虑。尤其是恶性淋巴瘤、肉瘤，术后可提高生存率，且对术后放疗、化疗也有帮助。恶性淋巴瘤术后应配合化疗、放疗和免疫疗法。⑤对小肠良性肿瘤、Crohn病、Meckel憩室和肠套叠套入部坏死，行病变肠段切除及端端吻合术。⑥对于血管病变如血管瘤、血管畸形和毛细血管扩张症，应根据病变范围进行手术切除。⑦若系单个或散在多个病灶，可行病灶切除或肠管楔形或整段切除；对局限于一段肠管的密集病灶或弥漫浸润型病灶则行肠段切除。

彻底切除病变肠段是很理想的，但是必须防止肠切除过多，造成术后短肠综合征，以致日后发生营养吸收不良。对散在多发病变（血管瘤等）处理困难者，Mellish主张采用联合术式，即对基底宽广的小病灶，可切开肠壁于肠腔内缝扎，亦可以经浆膜行贯穿缝扎；或切开浆膜挤出血管瘤，在其基底钳夹或缝扎；亦可采取烧灼、注射硬化剂等方法和经内镜行激光治疗。

5.笔者经验

1）活动性出血

（1）大量出血（出血量＞0.5ml/min）：选择性血管造影，未能检出病灶者积极剖腹探查。

（2）间歇性少量出血：放射性核素扫描为首选，进一步选择腹部动脉造影和内镜检查，无法明确病灶时结合临床慎重选择剖腹探查。

2）无活动性出血　首选小肠气钡造影检查，明确病灶部位后选择合理的治疗方法。

3）剖腹探查　①年龄＞45岁，近期有原因不明的下消化道出血者；②内科治疗不能及时止血；③长期反复出血，需明确病因；④出血量不多，但有明显急腹症者，均应手术探查。探查术中如结合透光试验、血管造影及内镜应用，可大大提高探查成功率。

单纯性剖腹探查可能发现大的血管病变和肿瘤，但不能发现小的病变。20世纪80年代有两组对原因不明的消化道出血进行剖腹探查，分别有64％和65％找到出血病灶；但目前单纯性剖腹探查已很少应用，因为小肠出血最常见的病因是血管病变，而血管病变如在不出血时难以被发现，盲目大面积切除小肠肠段可引起营养不良和慢性腹泻。

总之，对大多数拟诊为小肠出血的患者，联合应用多种诊断方法是必要的；对原因不明的隐性出血，复查胃镜和结肠镜阴性者，应首选全消化道钡餐检查、小肠低张双重造影和小肠镜检查，如仍阴性则考虑做动脉造影，必要时行剖腹探查，并在术中做内镜或动脉造影。对原因不明的显性出血则首选放射性核素扫描及动脉造影，如阴性则做全消化道钡餐检查、小肠低张双重造影及小肠镜检查，仍为阴性则考虑剖腹探查。对于非创伤性检查均为阴性，临床上高度怀疑由小肠血管形成不良引起，且年老体弱，伴有严重心、肺、肾等疾患的患者，如果出血量不大，次数不频繁则以对症治疗为主，改善患者生活质量。

6.小肠出血诊断难点　目前内镜和影像诊断水平虽有很大提高，但小肠出血的诊断仍是临床的一个难题，误漏诊率高。原因：①胃、十二指肠镜及结肠镜虽可对十二指肠降段及回肠末端的病变作出明确诊断，但对于空肠及大部分的回肠病变则无效果；②小肠镜检操作难度大，应用受限，且开展亦不普遍；③放射性核素显像可提示出血区域或大致部位，但不能确切定位；④血管造影系创伤性检查，常受出血速率、血管造影技术及时机选择等因素的影响；⑤小肠钡餐检查对血管性病变诊断帮助不大。

7.小肠出血治疗后复发　文献报道肠道血管畸形手术后出血复发率为30％～40％，可能有以下几方面原因：①术中忽略了出血部位，因为血管畸形分布于消化道黏膜面，术中很难对其进行全面彻底的检查，即使采用术中肠镜，也只有80％的阳性率。②部分动脉畸形或小肠溃疡，可被误认为是创伤或炎症。③多发性血管病变未能完全被发现并切除。④术后原来正常区域出现了新的病变。

四、诊断体会

由于小肠系膜短、肠管长、排列折叠、腹腔内活动度大等解剖特点，常规的胃镜或结肠镜不能对小肠进行全面而充分的检查，小肠出血的诊断始终是临床工作的难点。目前虽有许多小肠出血的检查方法，但仍缺乏特异有效者。首先应用胃、十二指肠镜及纤维结肠镜排除上消化道及结肠出血。对怀疑小肠出血病例，小肠气钡双重造影是目前诊断小肠出血应用最广的检查方法，阳性率可达100％，而国内报道可达70％，主要病因为小肠肿瘤、Meckel憩室和Crohn病。选择性肠系膜血管造影是消化道出血最有效的检查手段，对肿瘤、血管畸形、炎性肠病能显示特异的血管征象。活动性出血速度达0.5～1.0ml/min，即可见造影剂外溢。如造影发现病变后，可经导管注入垂体后叶素或栓塞剂以控制出血。但对小肠出血栓塞须十分慎重，以防小肠坏死。^99mTc高锝酸盐标记的红细胞扫描对消化道出血较敏感，出血速度为0.05～0.10ml/min即可检出出血灶，可作为肠系膜血管造影的先期检查项目，对出血量不大或间歇出血的病例尤为适用。90％以上的Meckel憩室伴异位胃黏膜，通过与胃黏膜的亲和性可显示放射性核素显像。

不管术前定位是否明确，必须重视术中探查，术中应在光照下仔细检查全部小肠和大肠，如未发现与术前定位一致的病变肠段，或怀疑肠道血管畸形者，应采用术中肠镜对肠道进行全面检查，它对肠道病变尤其是血管畸形的诊断率可达80％。此外，经可疑病变肠段的动脉注射亚甲蓝溶液，可使局部肠黏膜迅速着色。如肠管无病变则蓝色迅即消退，而有病变的肠黏膜蓝区消退明显延迟，这是局部小静脉和毛细血管严重扩张和淤血的病理特征，有利于对血管造影和术中肠镜难以确诊的患者作出定位及定性诊断。