消化道出血止血最快的方法

第四节　下消化道出血

下消化道出血（hemorrhage of low digestive tract）系指Treitz韧带以下的消化道出血，包括远端小肠、结肠及直肠。便血是下消化道出血的主要症状，可以急性大出血、慢性少量出血、间断出血或隐性出血。大出血是指在短时间内因大量便血引起血压下降，甚至休克，需要输血治疗的病例；而小量出血指不造成粪便染色改变，需要经隐血试验才能确定者，称为隐血便。

消化道出血经上、下消化道X线钡剂检查和内镜检查未发现病灶者，称为原因不明的消化道出血。约5％消化道出血患者病因诊断不明。有些患者不再出血，也无临床症状。血管发育不良和小肠病变为常见病因。

下消化道出血病因复杂，定位、定性诊断困难，有些病例往往因缺乏定性、定位依据，无法进行比较彻底的外科手术而仅行内科姑息治疗。选择性血管造影对于速度为0.5ml/min以上的出血可以明确出血部位，而且对于部分病例可明确出血原因。DSA在这一方面比普通血管造影有更大优势。活动性出血共同表现为造影剂外漏。不同原因的出血，其动脉DSA有不同表现。即使出血已经停止，亦有可能作出定性诊断。肿瘤性病变，尤其是恶性肿瘤，可显示肿瘤染色，可有或无肿瘤血管影。如有活动性出血，则在造影早期先出现肿瘤染色，继而出现造影剂外漏。造影晚期外漏造影剂者需要对肿瘤染色情况进行观察。

下消化道出血治疗主要有内科姑息治疗与外科病灶切除，而经导管药物灌注止血或栓塞剂属于前者。采用何种治疗方法应根据不同出血原因而异，对肿瘤、血管畸形、缺血性溃疡、肠血管结构不良等应以外科手术切除为最佳。

一、结肠出血

1.病因　沈俊等报道1981～1997年共进行急性下消化道出血结肠镜检查，其出血原因是大肠恶性肿瘤222例（47.6％），大肠息肉或腺瘤摘除后基底出血105例（23.5％），炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎、血管瘤、放射性出血性肠炎、憩室等）87例（18.6％），小肠平滑肌肉瘤和小肠癌瘤各1例（0.4％）、原因不明49例（10.4％）。1981年，北京地区14个医院统计2 077例下消化道出血的病因分类中，恶性肿瘤1110例（53.4％）、息肉452例（21.75％）、炎症性病变295例（14.2％）、血管性病变18例（0.87％）、原因不明116例（9.73％），其他记录不详。Boley报道急性下消化道出血以憩室、血管发育不良、息肉、肿瘤、炎症性肠病为主，且认为急性下消化道出血的病因与年龄有一定关系，因而儿童下消化道出血以Meckel憩室和息肉最为常见；青壮年以炎症性肠病和息肉最多见，以及内痔血管破裂出血积于结肠或直肠内而发生大量出血；老年人则以恶性肿瘤最常见。

2.恶性肿瘤出血　恶性淋巴瘤和肉瘤病变在黏膜下层较深的部位往往累及较粗的血管引起急性出血，结肠癌如累及较粗的血管也可引起结肠大出血，出血量与累及侵蚀的血管大小有关，与病变程度无关。

3.息肉出血　息肉表面的糜烂或溃疡、带蒂息肉的扭转坏死，引起出血。息肉摘除后引起的出血分为即时型和迟发型，前者出血的主要原因包括：①大肠息肉高频电摘除时电切不彻底或电切电流过大；②电凝过度，基底的创伤面过大、过深；③术前电刀调试不当，造成机械切割；④息肉的蒂部或基底有炎症或糜烂、组织较脆。迟发型出血可在术后几小时至2周左右发生多基底部较粗的小动脉凝固不佳或痂皮脱落引起急性出血。

4.憩室病出血　由于解剖及组织学的关系，憩室基底部有较大的动静脉通过及许多分支分布到憩室上，并至肠壁的基层，如引起破裂即可大出血。右侧结肠憩室体部大而颈部宽，血管来自结肠动静脉直肠支，右侧结肠张力比左侧结肠大，血管容易破裂，常可引起大出血。

5.血管畸形出血　血管畸形又称血管异常增生、血管发育不良或动静脉畸形。可发生在任何年龄组，但以老年人最常见，也是引起老年人急性下消化道出血的原因之一。除结肠镜及选择性血管造影外，常规检查方法往往不能发现病变，有时甚至剖腹手术及手术标本病理组织学检查也不能发现病变，因此亦难以确诊。

6.炎症性肠病出血　国内以溃疡性结肠炎和放射性肠炎较常见，Crohn病较少见。出血的程度主要与侵蚀的血管情况有关。一般上述出血可在内镜下止血。

二、结肠出血的临床诊断

1.临床特点　主要表现为便血，包括脓血便、鲜血便、黏液血便、果酱样血便及血块，可便前或便后出血。染色受出血部位、出血量及肠腔积存时间而决定。一般出血部位越低，出血量越大，排出越快，大便染色就越鲜红。

2.临床症状　腹部绞痛者常为小肠病变；下腹部痛者常为结肠、直肠的炎症性病变；没有腹痛者，常为息肉或息肉摘除后基底部出血、癌瘤及血管破裂性病变；腹部有包块者出血，常为癌瘤，伴有绞痛者，常为肠套叠及肠扭转等病变引起的出血。

3.结肠镜检查及术中结肠镜检查　结肠镜能直接观察整个直肠、结肠、回盲部及部分末端回肠病变，能明确判定病变的性质和部位，急诊手术时在开腹后无法探查大肠的病灶则需要术中结肠镜检查。术中结肠镜检查在术者的引导下进行，如近侧结肠大便较多，可先将大便逐段挤压至肠远端，用生理盐水灌洗干净后，实施结肠镜检查可明确诊断。

三、结肠出血治疗

1.手术治疗　结肠镜检查确诊为肿瘤、内痔术后的裂伤引起持续性出血，可直接缝合或手术切除止血。憩室出血通常表现为持续性大量出血，故尽快手术切除是最好的止血方法。也有人主张对结肠大出血但术前、术中不能定位者，可行全结肠切除，回肠、直肠吻合。凡明确下消化道出血部位在空肠或回肠时，可行局部肠段切除术。

2.内镜下治疗　通常结肠镜下的止血方法包括局部喷射止血药物、高频电凝及止血夹等方法，是内科保守治疗的常用方法。

（1）喷洒止血药物：常用凝血酶500～1000u、5％～10％孟氏液或1∶20去甲肾上腺素，每次30～50ml，对准出血部位进行喷洒。凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血；孟氏液具有强烈收敛作用，可使蛋白凝固、血管封闭而止血；去甲肾上腺素通过血管收缩作用止血。适用于黏膜糜烂、溃疡、放射性肠炎或息肉摘除后基底的渗血，但对肿瘤表面的出血及搏动性出血难以奏效。

（2）高频电凝止血：利用高频电的热效应可使组织蛋白凝固、血管闭塞而止血。通电后见电极与出血灶接触处发出白烟即可止血。

（3）微波止血：激光照射于出血灶，光能转化为热能，局部高温使组织蛋白凝固而止血。常用微波功率为60～80mA。

（4）止血夹止血：止血夹对血管畸形、息肉摘除的基底部、吻合口小动脉等喷射性出血具有极佳的止血效果。

（程　骏）

参考文献

1.王崇文.小肠出血.中华消化杂志，1997，11（2）：63～64

2.牛萱，王崇文，徐萍.手术证实的79例小肠出血及诊断分析.中华消化杂志，1997，17（2）：70～72

3.叶再元，王尚透.肠道血管畸形致下消化道出血.腹部外科杂志，1996，9（4）：152

4.冉志华，沈谋绩，潇树东.50例小肠出血病因及诊断分析.消化杂志，1996，16（2）：68

5.孙波，陈丽娜，程时丹，等.双气囊小肠镜诊断不明原因消化道出血.诊断学理论与实践，2006，5：27～30

6.杜文礼，刘健波，陈妙宽.出血性小肠疾病的诊断问题：附103例分析.中华消化杂志，1996，16（2）：69～71

7.李戎，王成友.Dieulafoy病4例临床分析.罕少疾病杂志，2002，9（4）：51

8.李兆申，许国铭，李之印.小肠疾病所致消化道出血78例分析.上海医学，1990，13（5）：282

9.李益农.小肠出血的诊断方法.中华消化杂志，1996，16（2）：63～64

10.吴性江，黎介寿.Dieulafoy病.国外医学·消化系疾病分册，1992，12（2）：93

11.吴俊伟，陈维荣.Dieulafoy病.中国实用外科杂志，1996，16（6）：366

12.汪江平，鲁发龙，陶凯雄，等.急性小肠出血的诊断分析.临床外科杂志，2004，12（12）：752～753

13.沈俊.下消化道出血急诊内镜检查和处理原则.中国实用外科杂志，1999，19（2）：116～118

14.张嵩海.^99mTc－RBC显像诊断下消化道出血初步评价.中华核医学杂志，1995，15：99～101

15.张颖，余江，李国新.小肠出血性疾病的病因及诊治进展.中国实用外科杂志，2004，24（6）：383～384

16.陆玮.小肠出血诊断方法的进展.中华老年医学杂志，2005，24（8）：567～570

17.陆玮.小肠出血诊断的进展.中华消化杂志，1995，15（2）：66～67

18.候英萍，乔宏庆.^99mTc－RBC显像定位诊断下消化道出血.中国实用外科杂志，1999，19（2）：118～119

19.黄萃庭.小肠炎性疾病.见：吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1167～1169

20.鲁重美，吕农华，钱家鸣，等.小肠血管病变合并出血的诊断和治疗.中华消化杂志，1997，17：66～69

21.童仕伦，甘万崇，余开焕，等.选择性腹腔动脉造影及介入栓塞在下消化道出血中的应用价值.中国实用外科杂志，1999，19（2）：89～91

22.Abbas MA，Kandari AM，Dashti FM.Laparoscopic－assisted resection of bleeding jejunal leiomyoma.Surg En－dosc，2001，15：1359～1362

23.Alberti D，Borsellino A，Cheli M，et al.The role of laparoscopy in the diagnosis of intestinal vascular anomalies affecting two small infants.Pediatr Surg Int，2005，21：301～304

24.Appleyard M，Glukhovsky A，Swain P.Wireless capsule diagnostic endoscopy for recurrent small bowel bleed－ing.N Engl J Med，2001，344：232～233

25.Baetting B，Haecki W，Lammer F，et al.Dieulafoy’s disease：endoscopic treatment and follow up.Gut，1993，34：1418～1421

26.Baillie JB.Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal hemorrhage.Gastrointest Endosc，1997，45：219～220

27.Barkins JS，Chong J，Reiner DK.First generation video enteroscope：forth generation push－type small bowel en－teroscopy utilizing an overtube.Gastrointest Endosc，1994，40：743

28.Carey EJ，Leighton JA，Heigh RI，et al.Single center outcomes of 260consecutive patients undergoing capsule endoscopy for obscure GI bleeding.Gastroenterology，2004，126：A96

29.Cohn SM，Moller BA，Zieg PM，et al.Angiography for preoperative evaluation in patients with lower gastroin－testinal bleeding：Are the benefits worth the risks？Arch Surg，1998，133：50～55

30.Crawford ES，Roehm JO Jr，McGavran MH.Jejunoileal arteriovenous malformation：localization for resection by segmental bowel staining techniques.Ann Surg，1980，191：404～409

31.Douard R，Wind P，Panis Y，et al.Intraoperative enteroscopy for diagnosis and management of unexplained gas－trointestinal bleeding.Am J Surg，2000，180：181～184

32.Ernst O，Bulois P，Saint－Drenant S，et al.Helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding.Eur Radiol，2003，13：114～117

33.Esaki E，Matsumoto T，Nakamura S，et al.GI involvement in Henoch－Schonlein purpura.Gastrointest Endosc，2002，38：920～923

34.Ettorre GC，Francioso G，Garribba AP，et al.Helical CT angiography in gastrointestinal bleeding of obscure ori－gin.AJR Am J Roentgenol，1997，168：727～730

35.Goldstein J，Eisen G，Lewis B，et al.Abnormal small bowel findings are common in healthy subjects screened for a multi－center，double blind，randomized，placebo－controlled trial using capsule endoscopy.Gastroenterology，2003，124：A37

36.Grisendi A，Lonardo A，Gasa Go，et al.Combined endoscopic and surgical management of Dieulafoy vascular malformation.J Am Coll Surg，1994，179：182～186

37.Hara AK，Leighton JA，Sharma VK，et al.Small bowel：preliminary comparison of capsule endoscopy with bar－ium study and CT.Radiology，2004，230（1）：260～265

38.Hartmann D，Schilling D，Bolz G，et al.Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gas－trointestinal bleeding.Z Gastroenterol，2003，230（1）：377～382

39.Hiwatashi N，et al.Massive hemorrhage in Crohn’s disease.Stomach Intestine，2005，40（4）：616～620

40.Howarth DM，Tang K，Lees W.The clinical utility of nuclear medicine imaging for the detection of occult gastro－intestinal hemorrhage.Nucl Med Commun，2002，23：591～594

41.Jensen DM，Machicado GA.Diagnosis and treatment of severe hematochezia：the role of urgent colonoscopy after purge.Gastroenterology，1988，95：1569～1574

42.Kim J，Kim YS，Chun HJ，et al.Laparoscopy－assisted exploration of obscure gastrointestinal bleeding after cap－sule endoscopy：the Korean experience.J Laparoendosc Adv Surg Tech，2005，15：365～373

43.Kobayashi H，et al.Differential diagnosis of hemorrhagic small intestinal disease.Stomach Intestine（Tokyo），2005，40（4）：508～518

44.Lewis BS.Small intestinal bleeding.Gastroenterol Clin North Am，2000，29（1）：67～95

45.Loh DL，Munro FD.The role of laparoscopy in the management of lower gastrointestinal bleeding.Pediatr Surg

Int，2003，19：266～267

46.Martinez－Ares D，Gonzalez－Conde B，Yanez J，et al.Jejunal leiomyosarcoma，a rare cause of obscure gastroin－testinal bleeding diagnosed by wireless capsule endoscopy.Surg Endosc，2004，18：554～556

47.Moch A，Herlinger H，Kochman ML，et al.Enteroclysis in the evaluation of obscure gastrointestinal bleeding.Am J Roentgenol，1994，163：1381～1384

48.Nguyen NQ，Rayner CK，Schoeman MN.Push enteroscopy alters management in a majority of patients with ob－scure gastrointestinal bleeding.J Gastroenterol Hepatol，2005，20：716～721

49.Nicholson ML，Neoptolemos JP，Sharp JF，et al.Localization of lower gastrointestinal bleeding using in vivo 99mTc－labelled red cell scintigraphy.Br J Surg，1989，76：738～741

50.Raptopoulos VV，Steer M，Sheiman RG，et al.The use of helical CT and CT angiography to predict vascular in－volvement from pancreatic cancer：correlation with findings at surgery.Am J Roentg，1997，168（4）：971～977

51.Rockey DC.Lower gastrointestinal bleeding.Gastroenterology，2006，130（2）：165～171

52.Rollins ES，Picus D，Hicks ME，et al.Angiography is useful in detecting the source of chronic gastrointestinal bleeding of obscure origin.AJR Am J Roentgenol，1991，156：385～388

53.Sass DA，Chopra KB，Finkelstein SD，et al.Jejunal gastrointestinal stromal tumor：a cause of obscure gastroin－testinal bleeding.Arch Pathol Lab Med，2004，128：214～217

54.Spiller RC，Parkins RA.Recurrent gastrointestinal bleeding of obscure origin：report of 17cases and a guide to logical management.Br J Surg，1983，70（8）：489～493

55.Stuart LT，Jonathan A，Leighton，et al.A meta－analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diag－nostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding.Am J Gastroenterol，2005，100：2407～2411

56.van Gossum A.Obscure digestive bleeding.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2001，15（1）：155～174

57.Voeller GR，Bunch G，Britt LG.Use of technetium labeled red blood cell scintigraphy in the detection and man－agement of gastrointestinal hemorrhage.Surgery，1991，110（4）：799～804

58.Wells SA.Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding.Curr Probl Surg，2000，37：863～866

59.Yamamoto H，Kita H，Sunada K，et al.Clinical outcomes of double－balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small intestinal diseases.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2：1010～1016

60.Zuckerman GR，Prakash C.Acute intestinal bleeding：part I：clinical presentation and diagnosis.Gastrointest Endosc，1998，48（6）：606～617