外科疗法及适应证

第五节　外科疗法及适应证

一、局限性肠炎的手术适应证

局限性肠炎是慢性反复发作性终身性疾病，不论是内科或外科治疗都不能治愈。局限性肠炎虽以内科药物治疗为主，但在整个病程中仍有70％～80％患者至少需要接受一次手术治疗。通过手术治疗可消除或缓解症状、改善病情，从而提高患者的生活质量。因此，在适当的情况下选择外科治疗是一种迅速、安全，也是最有效重建身体和心理健康的途径。但是由于局限性肠炎术后有较高的复发率（30％～80％）、并发症发生率及再手术率（30％～60％），因此手术治疗应严格掌握适应证。

（1）小肠局限性肠炎的主要并发症是肠狭窄，所以肠梗阻是主要的手术适应证。

（2）并发肠穿孔和压迫输尿管引起尿路梗阻者。

（3）并发严重内瘘、外瘘、腹腔内感染或脓肿形成，以及感染性病变如肛周脓肿、肛瘘、及阴道瘘等患者。

（4）药物治疗无效的暴发性结肠炎或中毒性巨结肠患者。

（5）药物难以控制或药物治疗不良反应严重的患者。

（6）伴有肠外并发症如营养代谢障碍，且生活质量极差者：由于大部分患者长期腹泻，引起大量蛋白质、维生素及钙、磷、锌等丢失，造成营养代谢障碍。药物治疗无效时，才应谨慎考虑手术治疗。

（7）疑有恶变或不能除外恶性肿瘤者。

（8）炎性肿块及腹腔脓肿：炎性肿块形成的主要原因是炎症向肠外浸润或穿孔包裹成块状，进一步发展而成。

（9）小肠及结肠出血：以慢性反复小量出血为其特点。

（10）肠腔狭窄、肠梗阻：多数为慢性肠梗阻，部分病例以急性肠梗阻症状出现。引起梗阻的主要原因，除瘢痕、肉芽肿等机械因素外，还有炎症、水肿等引起肠管痉挛致肠梗阻，一般应用皮质激素1～3d症状缓解。因此一旦出现非机械性梗阻，采用手术治疗不宜操之过急，应多加慎重考虑。

（11）急腹症表现诊断不明危及生命者，应行剖腹探查术。

二、手术方式

一般手术方式根据病变范围而定，包括一段小肠切除、多段小肠切除、末端回肠及盲肠切除、末端回肠及右半结肠切除、结肠大部或全部切除、结肠全部及直肠切除、短路手术。切除范围应距病变边缘5～10cm，以免吻合口病变很快复发。多处病变邻近时可整段切除，否则最好分段切除，以免引起短肠综合征。末端回肠病变常因误诊阑尾炎而手术，是否切除阑尾应视情况而定。局限性肠炎不是手术可以治愈的，即使将可见的病变全部切除，也不能防止复发，需要后续治疗抑制其复发。因此，应严格掌握适应证，除非不手术不能解决的并发症，否则应避免采取手术治疗。另外，当病变已经累及直肠和肛门，则放弃保留肛门括约肌而施行Miles手术。尽量避免行回结肠短路术，因为旷置的病灶癌变率很高，且同时有盲端综合征，除梗阻外其余临床症状得不到改善。另外，注意如果开腹探查诊断为局限性肠炎，不宜实行阑尾切除术，以免术后形成肠瘘。据报道在局限性肠炎中有20％误诊为阑尾炎而施行阑尾切除术。

常用手术方式有：①回盲肠切除术，治疗回盲肠局限性肠炎。②右半结肠切除术、扩大的右半结肠切除术、次全结肠切除术，治疗乙状结肠和直肠正常的右半结肠、横结肠和广泛的结肠局限性肠炎。③吻合口缝合不保险时，可行暂时性回肠造口。④当直肠顺从性差或有活动性的肛周脓肿时避免保留直肠手术，需行次全结肠切除术加回肠造口术或直肠切除术。⑤在选择性病例，可行吻合口，直肠、结肠狭窄的扩张术，狭窄部位对扩张的反应不一，但常常是短暂的；扩张前需行活检以排除癌变。⑥内瘘处理，32％～35％的局限性肠炎患者并发穿透至膀胱、肠道、输尿管、阴道、胃等器官的内瘘，其中大部分是小肠的局限性肠炎。如乙状结肠是继发性病变，则需行末端回肠切除的乙状结肠修补术。⑦肠膀胱内瘘最好的处理方法是切除病变肠段，关闭膀胱瘘口，并在肠与膀胱之间置入大网膜。⑧胃肠瘘的治疗方法，切除结肠或回肠病变加胃的楔形切除。⑨非局限性肠炎残留引起的吻合口瘘，并导致结肠或小肠外瘘者需保守治疗。⑩所有小肠局限性肠炎引起的瘘最终均需手术切除，术前应行脓肿引流和造影明确瘘的位置。

1.并发肠梗阻　主要手术方式有以下3种。

（1）病变肠段切除术：传统观点认为，切除范围应包括近侧正常肠管5～15cm，但是由于局限性肠炎术后有较高的复发率，常需要2次以上的手术，容易导致短肠综合征。因此现在大多数外科医师赞同保守的切除范围（切除肠管至无肉眼可见的病变处或病变较广泛时，切除至病变较轻处）。因此，在手术切除肠管时应遵循节省肠管的原则，一般认为切除肉眼可见病变已足够。结、直肠局限性肠炎如有手术指征时，多采用肠段切除术（图12－1），视病变部位可采用规则性右半或左半结肠切除术（图12－2）。如果结肠有多处病变而直肠未受累，可行全结肠切除术，回肠与直肠吻合。如果结肠直肠病变均严重，施行全结肠、直肠切除术，回肠造口术。回肠贮袋－肛管吻合实属禁忌。Fazio等建议根据肉眼下病变范围切除肠管，如结肠病变呈多发性而直肠病变轻微，可选择结肠全切除、回肠直肠吻合术，但保留直肠的复发率高于大肠切除术。所以，直肠严重受累或肛周病变明显者，宜行全结肠、直肠切除，回肠造口术。如病变仅限于直肠或肛门，可行经腹会阴直肠肛管切除、结肠永久性造口术。

（2）病变肠段旷置转流术（即短路手术）：主要应用于病情危重、局部严重粘连或感染及全身情况较差者。通过分流肠内容物，使病变肠段得到休息，从而使病变处于静止状态。回肠－横结肠侧吻合术在治疗伴末端回肠梗阻的局限性肠炎中应用较多，但并发症也较多，如转流肠段的病变复发、脓肿、瘘、穿孔、癌变等。在十二指肠梗阻和复杂、固定的病变（固定到腹膜后组织），特别是回盲肠局限性肠炎（肠切除术可导致并发症率和死亡率明显增加），旁路手术也不失为一种选择方法。另一个适应证是治疗十二指肠局限性肠炎。当十二指肠梗阻症状严重并且对药物治疗无反应时，胃空肠吻合术是减轻症状的最常用方法；是否须行附加的迷走神经切断术预防吻合口溃疡仍有争议。旁路手术的优点是简单、安全、创伤小，但是不能使病变痊愈且有发生盲襻综合征及局部癌变的可能，多数患者尚需再次手术。

（3）病变肠段狭窄成形术：适用于小肠及回盲部局限性肠炎引起的狭窄，应在非活动性病变时实施该手术。手术指征为：①肠切除术后复发，小肠有多个的狭窄段；②较长的连续性狭窄（30cm）；③已有短肠综合征患者的狭窄。狭窄成形术有3种主要方式：①直径7cm以内的狭窄，行Heineke－Mikulicz狭窄成形术（沿狭窄段纵行切开，两端超过病变少许，间断横行缝合）（图12－3～12－5）；②7～10cm的狭窄，适宜用Finney狭窄成形术（沿狭窄段纵行切开，两端超过病变少许，行“U”形肠管侧侧吻合）及其改良方法（图12－6～12－9）。③侧侧顺蠕动狭窄成形术（side to side isoperistaltic strictureplasty，SSIS），鉴于上述传统术式难以解决狭窄段直径15cm或一段肠管多处狭窄长达30cm的成形问题，1992年Michelassi设计了该术。在病变肠段中点分开肠系膜，切断或切除小肠，两断端应切成逐渐变细的斜形肠瓣，然后按狭窄部与扩张部互补原则，将近远两肠段重叠约4cm，行顺蠕动侧侧吻合（图12－10）。

图12－1　回肠狭窄的切除与吻合

图12－2　口径相差较大肠管的吻合方法

肠管口径相差较大时，可用自动吻合器进行吻合

图12－3　Heineke－Mikulicz法肠狭窄成形术

A.缝合对称两条支持线后，用电刀纵行切开狭窄段及部分健康组织；B.4－0PDS线全层连续缝合；C.1号丝线浆肌层结节缝合，缝合结束后用手指确认肠管通畅情况及吻合口大小

图12－4　用吻合器进行Heineke－Mikulicz法肠狭窄成形术

图12－5　双Heineke－Mikulicz法肠狭窄成形术

A.首先作一横跨2个狭窄部位的纵行切口，并包括一定长度的健康组织；B.在每个狭窄部位全层缝合2～3针，部分狭窄段成形；C.在整个切口中央缝合2条支持线，行Heineke－Mikulicz法肠狭窄成形术（4－0PDS线全层连续缝合）；D.1号丝线浆肌层结节缝合，缝合结束后用手指确认肠管通畅情况及吻合口大小

图12－6　Finney法肠狭窄成形术

A.将狭窄部位肠管扭曲为“U”形，分别在狭窄及健康组织各缝合支持线1枚（虚线为切口）；B.“U”形切开狭窄肠管与相连健康肠管；C.首先用4－0PDS线后壁连续全层缝合，然后前壁全层连续缝合；D.1号丝线浆肌层结节缝合，缝合结束后用手指确认肠管通畅情况及吻合口大小

图12－7　用吻合器进行Finney法肠狭窄成形术

图12－8　Jaboulay法肠狭窄成形术

A.将狭窄部位肠管扭曲为“U”形，分别在健康组织各缝合支持线1枚（虚线为切口），分别切开狭窄段肠管的口侧及肛侧肠管5～6cm；B.首先用4－0PDS线后壁连续全层缝合，然后前壁全层连续缝合；C.1号丝线浆肌层结节缝合，缝合结束后用手指确认肠管通畅情况及吻合口大小

图12－9　用吻合器进行Jaboulay法肠狭窄成形术

图12－10　端端肠狭窄成形术

A.在狭窄段肠管中央切断肠管，并处理相应肠系膜（虚线为切口）；B.将口侧及肛侧狭窄段肠管沿纵轴切开，并将口侧与肛侧肠系膜相反方向重叠缝合；C.用4－0PDS线后壁连续全层缝合，然后前壁全层连续缝合，两端缝合则用内翻缝合；D.1号丝线浆肌层结节缝合，缝合结束后用手指确认肠管通畅情况及吻合口大小

（4）肛周病变的处理：我国局限性肠炎患者累及肛周会阴者少见。在美国，结肠局限性肠炎伴发肛周疾病高达46％，主要为肛周脓肿、肛瘘、肛门狭窄及肛管直肠阴道瘘等并发症。在结肠未受累的情况下，可通过药物或局部手术治疗，而无须永久性造口。肛周脓肿宜早切开引流，减少肛瘘的发生。低位肛瘘通过切开或切除术可获得良好的疗效；高位肛瘘可行挂线治疗，以保护括约肌的功能。现在应用激光切除肛瘘周围炎性组织，可最大限度减少对周围组织的损伤，保护括约肌的功能。直肠阴道瘘治疗上困难，疗效亦差。对于直肠内病变严重的复杂瘘、肛门失禁及肛门明显狭窄者，应及时行直肠切除、永久性结肠造口或小肠造口，以解除患者的痛苦，提高患者的生活质量，而不能一味采取局部治疗方法。

2.腹腔脓肿及炎性肿块的手术　对于腹部包块首先要通过X线钡剂造影、B超、CT检查来判定是否有肿块。在局限性肠炎患者中腹腔脓肿的发生率占20％，对于较小的腹腔脓肿可行非手术治疗，如果无效则行腹腔脓肿引流术，或B超或CT引导下的经皮穿刺置管引流、剖腹探查以及术中病变部位的广泛引流。肠瘘常因脓肿引流失败所致。肠内瘘的发生率占30％～40％，局限性肠炎穿向邻近的小肠、结肠、膀胱等器官所形成，但是并不向胃肠道外的组织扩散和侵袭，因此手术只需切除病变肠段行肠吻合术（图12－11）。被穿透无病变的组织器官只需剪除瘘管周围的发硬组织，单纯修补即可。继发于局限性肠炎的脓肿可经皮穿刺留置管引流治疗。对脓肿较大、中毒症状明显者，可在短路手术的同时行脓肿引流。

3.肠瘘　据国外文献报道，局限性肠炎发病后10年间肠外瘘的累及发病率为3％，20年后高达50％，成为该病治疗的主要难题。用手术单独治疗局限性肠炎肠瘘并不多，但约1/3的局限性肠炎手术中可见到肠瘘。回肠是肠瘘的好发部位，可形成各种类型的内外瘘。术前应通过放射影像学检查明确瘘口部位以及瘘的解剖学关系。多数情况下，只需切除腹腔瘘口周围发硬组织，单纯缝合即可。对少数腹腔感染严重和（或）营养状况较差者，宜先将近端肠管造口，待情况改善后再行Ⅱ期手术。低流量肠瘘对生理影响不大，不必手术。肠瘘也是局限性肠炎的常见并发症，发病率可达17％～50％。这样病例具有反复发作和病情复杂的特点，治疗上也与其他肠瘘不同。

图12－11　腹膜后脓肿的手术方式

切除肠瘘发生肠管，搔爬脓腔后用大网膜充填。确保肠吻合与瘘孔间隔一定距离，并留置引流管

治疗主要包括冲洗引流、胶堵等促进其自愈的非手术疗法，以及切除与重建的手术疗法（图12－12，12－13）。通过对既往治疗病例的观察，局限性肠炎并发肠外瘘自行愈合率明显低于创伤和医源性损伤所致的肠外瘘。

图12－12　小肠瘘孔的手术方式

（并发瘘孔对侧肠管病变者）

如小肠病变通过瘘孔与其他肠管交通，并存在活动性病变者，分别切除小肠和对侧肠管、吻合

在患者营养状态改善、腹腔粘连松解和病情处于静止期后，瘘口仍未自愈者，可考虑手术治疗。但术中应爱惜小肠，因局限性肠炎易复发，患者一生中可能接受多次手术而需多次切除肠管，为避免发生短肠综合征，肠切除的范围应尽可能小。原则上切除瘘口左右5cm肠管，吻合口尽可能在健康肠管上。

4.出血　需要反复输血的肠道出血占2％～3％。可在出血时行选择性肠系膜血管插管造影，以明确出血部位，用药灌注或栓塞治疗多能止血。无效时应急诊手术切除出血病变肠段，行肠吻合术。

5.并发穿孔　局限性肠炎致游离穿孔并发腹膜炎占1％～2％，90％发生在末端回肠，多在系膜对侧缘；10％发生在空肠。结肠的游离穿孔少见。局限性肠炎游离穿孔较少发生气腹，一旦诊断明确，必须急诊切除病变肠段，近端回肠外置造口，亦有行病变肠段切除一期吻合的报道。主要根据患者的全身情况、腹腔污染情况以及病变程度和范围而定。单纯修补穿孔往往失败，由此导致较高的病死率和并发症发生率，因而不宜施行。

图12－13　小肠瘘孔的手术方式（不伴有瘘孔对侧肠管病变者）

即使其他部位存在瘘孔，但只要无活动性病变存在病例，可实施单纯修补缝合

6.肠管皮肤瘘　肠管皮肤瘘的发生率较低，但是其对机体的影响较大。一旦发生，早期积极引流和抗感染治疗。待病情稳定，局部炎症消退，局限性肠炎非活动期时可行病变肠段切除吻合、皮肤窦道切除术。如果腹壁缺损不大可直接缝合，腹壁缺损较大则选用适当的材料进行修补。

7.局限性肠炎高度不典型增生的处理　局限性肠炎并发结直肠癌的发病率比正常人增加20倍，因此对局限性肠炎病程长（10年以上）、病变广泛、起病早者，相隔6个月行纤维结肠镜检查。一旦伴有高度不典型增生，就应行预防性结肠切除术。如已证实为局限性肠炎癌变病例，应按癌行根治术。

8.回肠造口术　适用于回结肠吻合口漏或为防止吻合口漏而采取的暂时性措施，也用于治疗局限性肠炎，尤其是治疗结肠的局限性肠炎。对病情重的局限性肠炎病例为了解除梗阻，亦可行暂时性肠造口术。有人主张做回肠末端双口造瘘，近端排便，远端灌注激素，经治疗1～2年后有1/3～1/2的患者可以治愈，再重新接通肠管。即使未能治愈，由于病变稳定，手术切除范围亦可以缩小。Winslit研究表明，结肠局限性肠炎长期粪便转流后显示持续的病变缓解，激素需要量减少，血沉、白蛋白和血红蛋白明显改善，但将来重建肠道连续性受限。短暂的回肠造口并不能使病变肠道休息和恢复。在重症患者，回肠造口可作为紧急手术并为将来2次手术切除作准备。

9.腹腔镜手术　腹腔镜既可协助诊断，又可进行手术治疗，术后并发症并不高于传统术式。但由于患者或曾使用糖皮质激素，或并发肠瘘、“冰冻腹”等，其中转手术率较高（40％）。

10.手术注意事项

（1）局限性肠炎对肠管周围的影响与溃疡性结肠炎不同，因局限性肠炎时为肠管全层性炎性疾患，即使不形成较为明显的瘘管，炎症也可直接或通过肠系膜波及周围脏器，包括肾脏、输尿管、十二指肠、肝脏、胆囊及胰腺等。

（2）入院时几乎所有患者都伴有不同的营养障碍，术前行TPN治疗不仅可改善营养状态，而且可使肠管得到休息。对盆腔以外脓肿，可B超引导下进行引流，尽量缩小脓肿，减少手术侵袭和缩短肠管切除范围，降低术后并发症的发生率。另外，输尿管周围炎症较重时，术前应留置导尿管方便术中输尿管的定位，和万一术中损伤输尿管则起支架作用。

（3）结肠病变手术要点：腹部皮肤切口应根据病变的具体位置选择，考虑术后切口感染和瘘管形成的可能，尽量选择最小的切口，且术中尽可能多保留大网膜。

（4）直肠病变手术要点：采用下腹部正中切口开腹，因仅局限于直肠局限性肠炎很少见。