局限性肠炎的随访与预后

第六节　局限性肠炎的随访与预后

一、术后复发问题

尽管对局限性肠炎的研究已有不少进展，但术后复发的原因却至今尚未完全明了。目前认为复发的影响因素如下：①吸烟，是比较肯定的复发因素。资料显示吸烟者不仅5年、10年复发率（43％、63％）以及10年累积再手术率（42％）均明显高于不吸烟者，且与吸烟量、吸烟年限和性别密切相关。其术后复发的相对风险，重度吸烟者高于轻度吸烟者（4.44∶1.60）；吸烟20年以上者高于20年以下者（5.52∶2.15）。女性吸烟者的复发再手术率为39％～84％，不吸烟者为18％～50％，相对风险为2.9～3.4；男性吸烟者复发再手术率为26％～44％，不吸烟者为24％～28％，相对风险为1.0～2.3。提示吸烟者尤其是女性吸烟者的术后复发再手术率明显增高，其确切机制不明，可能与免疫调节、肠血供变化、肠黏液成分改变、肠通透性改变或前列腺素产物干扰等有关。②病变部位，一般而言，回盲部病变的术后复发率最高，依次为小肠和结肠。但在吸烟者中，女性的复发相对风险性，小肠高于回盲部和结肠（9.2∶2.6∶2.2）；男性则相反（3.2∶2.6∶8.3），以结肠病变影响最大。亦有人发现，男女性吸烟者均对结肠病变影响较大。③并发症类型，穿孔型局限性肠炎不仅复发再手术率高于非穿孔型，且术后早期复发率较高。④阑尾切除，尽管局限性肠炎手术同时是否切除阑尾尚持不同意见，有人认为，切除阑尾会增加肠瘘的发生。但局限于阑尾的局限性肠炎，将其切除后预后极佳，很少复发。即使阑尾正常，在手术处理局限性肠炎病变的同时将其一并切除，亦可提高疗效，减少复发。其机制可能是，阑尾亦为一免疫器官，切除后可使机体免疫异常得到改善，局限性肠炎症状消失，病灶痊愈。⑤手术次数，有资料表明随访5年，少于3次手术者复发率为49％，3次以上手术者复发率高达71％，提示手术次数越多，复发率越高。⑥术后用药，有文献指出，回肠病变切除术后2周起，每天口服5－ASA 2.4g，可大大降低术后复发率。甲硝唑对预防术后早期复发亦有一定作用。

二、局限性肠炎术后早期复发的危险因素

约75％的局限性肠炎患者术后15年内因复发需再手术治疗。文献中有许多因素被认为影响复发。但年龄、性别、围手术期是否输血、病程长短、切除肠段的长短、有无回肠病变等因素与是否复发有关，仍有争议。切缘有无病变残留并不影响复发率，并发肛周疾患使复发危险性增加。直肠切除后复发率降低，但切除后行吻合术则复发率增加。研究表明，首次手术后平均复发时间为5年（1个月～36年）。首次手术原因是穿孔的患者，其复发时间（平均3年）明显比首次手术为非穿孔因素引起者（平均7年）提前。多变量分析提示，穿孔和病程长是预测早期复发的独立因素。

Bernell等对施行手术治疗833例局限性肠炎进行了单因素分析，结果发现局限性肠炎行结肠次全切除、回肠直肠吻合术和结肠节段性切除术后的10年伴有症状累积复发率分别为58％和47％，其中全结肠直肠切除、回肠造口术者的术后复发率仅为24％，而结肠次全切除、直肠切除、回肠造口术者的术后复发率仅为37％。多因素分析则表明，会阴区域炎症、回肠直肠吻合及结肠节段性切除是术后复发的危险因素。Ambros和Keighley报道局限性肠炎术后10年累积复发率为64％，Longo报道术后10年累积复发率为63％。Bernell等报道瑞典斯德哥尔摩地区于1955～1989年诊治局限性肠炎1936例，其中907例是回盲部疾病，最终787例接受手术切除。他们分别在确诊后1.6个月（0～264个月）及2.9个月（0～216月）分别施行回盲部切除术和右半结肠切除术。术后307例（43％）在平均6.8年后出现症状复发，而5、10年累积复发率为28％（28％～30％）和6％（33％～37％）。对476例影响复发因素进行了分析，结果青年人手术切除率低、并发会阴部疾病和肠管切除范围小的病例术后复发率增加，而肿物形成和脓肿形成者则可降低复发率。

三、局限性肠炎癌变

自从Ginzburg等（1956）报道首例发生于小肠局限性肠炎的癌肿，目前报道病例已超过100例。Jaskowiak等（1980）报道癌瘤也可发生在狭窄段肠管手术成形术后部位，使人们认识局限性肠炎可以发生癌变，并建议对狭窄部位肠管予以切除。

与正常人群相比，局限性肠炎患者肠癌发病率增加20倍。局限性肠炎相关性癌在近端大肠多发，并可伴发肠瘘、内循环旁路。伴有复杂肛门直肠疾患的患者易于并发局限性肠炎相关性癌。对病程长（＞10年）、泛发病变、起病早的患者需行肠镜监测，确切的监测间隔时间尚无定论。伴有高度不典型增生患者需行结肠切除术；对中度不典型增生患者的处理方法从肠镜密切随访到结肠切除术等各不相同，如肠镜随访，间隔应为6个月。Sigel等回顾了20年间2883例局限性肠炎患者的记录，发现30例局限性肠炎相关性癌。诊断局限性肠炎相关性癌时中位年龄是49岁（18～84岁）；从局限性肠炎到诊断为癌平均时间为14年（0～33年）。30例中19例是低分化癌。癌肿附近或远处分别发现26例（87％）和10例（33％）不典型增生，所有不典型增生都与局限性肠炎相关。除1例同时有轻度不典型增生和重度不典型增生外，其余都是重度不典型增生。在对照组30例中无1例不典型增生。笔者认为局限性肠炎相关性癌病标本中不典型增生的高发率，支持局限性肠炎从不典型增生到腺癌序列发生的机制。

四、随访与预后

由于局限性肠炎有复发倾向，加上有癌变的危险性，应该长期随访，并及时控制发作，维持缓解，防止并发症。一般药物维持时间多需要2年以上，甚至须终身治疗。重症局限性肠炎患者的预后不良，可因毒血症，水、电解质严重失调及各种并发症在短期内死亡。慢性病例虽经药物治疗可自行缓解，但还有相当一部分患者迁延反复发作而需要外科治疗。本病手术后复发率很高，平均在60％以上。

（周宏众　程　骏）

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