急性与慢性肠系膜血管供血不全

第四节　急性与慢性肠系膜血管供血不全

急性肠系膜血管供血不全是指肠系膜血管支配区域内肠管因肠系膜血流减少而导致肠壁缺血坏死和肠管运动障碍的一种综合征，可分为闭塞型（肠系膜血管闭塞型）和非闭塞型两大类。发病原因与继发性缺血性小肠炎相似，其中动脉血栓或栓塞占60％～70％，静脉血栓占5％～10％。非闭塞型肠血管闭塞症占急性肠血管闭塞症的20％～30％。栓塞作为急性肠系膜血管供血不全病因时，闭塞多位于末梢部位而引起局部肠血管闭塞；而血栓引起的肠血管闭塞多是动脉粥样硬化，其栓塞部位多位于肠系膜上动脉起始部，缺血范围较广泛。非闭塞型肠系膜血管供血不全多伴有动脉粥样硬化，且并发心功能不全的老年人，尤其是急性心肌梗死、心源性休克、心律不齐、败血症、应用心血管药物、心脏手术后及透析等。

慢性肠血管闭塞症包括肠管绞痛及腹腔动脉压迫综合征，前者指大血管，尤其是肠系膜上动脉的粥样硬化引起的肠管慢性血流障碍而产生腹痛的临床病理状态。

一、临床表现

急性肠系膜血管供血不全患者多主诉剧烈脐周疼痛，查体可正常或轻度腹部胀满，也可伴有恶心、呕吐，此时尚没有发生肠管全层梗死。血液检查可提示白细胞升高和代谢性酸中毒。当并发肠管全层坏死时，则腹部饱满加重，出现发热、恶心、呕吐、便血及背部疼痛，并进一步发展为休克。个别老年人也可出现精神症状。血液检查可因血液浓缩出现血细胞比容升高，并有淀粉酶及碱性磷酸酶升高。另外，缺血引起的黏膜防御机制破坏，产生败血症（血压降低、发热、原因不明的白细胞增加），血液细菌培养可检测出肠道细菌，并可出现血性腹腔积液。

慢性肠系膜血管供血不全的典型症状是食后腹痛、体重减轻、所谓的吃饭恐惧症（吃饭即可产生腹痛）。既往有糖尿病、高血压病、高脂血症、心血管系统疾病患者，出现上述症状必须考虑肠系膜血管供血不全症，且急性肠系膜血管供血不全病例可迁延为慢性肠血管闭塞症。

二、影像学检查

1.腹部单纯X线检查　本病初期可无异常所见，但随着疾病进展可见扩张肠管和拇指压痕的肠壁增厚，伴有肠腔内气体的肠梗阻表现。

2.腹部CT

（1）肠壁增厚：与动脉闭塞引起肠血管闭塞症相比，因静脉闭塞引起的病例肠壁增厚明显。

（2）肠管扩张：一般肠血管闭塞症轻的病例表现为肠管痉挛，而重症病例则出现肠管扩张，后者提示肠壁不可逆性变化或肠壁梗塞。文献报道半数以上病例可见肠管扩张和肠腔内气体及液体潴留。

（3）肠系膜脂肪组织纸捻状改变与腹腔积液：是重症肠管障碍的表现之一。

（4）靶症：由肠腔内容物（低吸收区）、黏膜与黏膜下层淤血和水肿（中吸收区）及浆膜层（高吸收区）形成高、中、低吸收区域呈靶症。

（5）肠壁内气体、肠系膜静脉及门静脉内气体：考虑是由于黏膜防御机制破坏引起的细菌感染、炎症、肠腔内压力升高等，这些是肠缺血的比较特异性表现，强烈提示肠缺血。

3.腹部超声所见　与腹部CT扫描一样可见肠壁增厚及肠腔扩张等，并随着疾病进展出现腹腔积液及门静脉内气体表现。超声多普勒检查可发现腹腔动脉或肠系膜上动脉近端闭塞，但对判定远端血管闭塞则比较困难。

4.小肠造影检查　对并发急性期消化道梗阻症状或腹痛较重病例，应慎重选择小肠造影检查。肠血管闭塞症病例的小肠造影检查与特发性或继发性缺血性小肠炎的急性期相似，且范围较广泛。

5.选择性血管造影　是诊断急性或慢性肠血管闭塞症的最确切检查，可见血管狭小和狭窄，对手术范围判定有帮助。

三、诊断

伴有动脉粥样硬化的心血管系统疾病患者，出现剧烈腹痛应怀疑急性或慢性肠血管闭塞症，并进一步实施腹部超声检查和CT扫描。一旦发现上述检查的特异性表现，立即实施血管造影以早期明确诊断。

四、治疗与预后

据报道急性肠系膜血管供血不全的死亡率高达70％，早期诊断与治疗对本病预后影响很大。怀疑本病时应立即剖腹探查，切除坏死肠管。全身围手术期管理需要注意的是即使必须治疗心功能不全或抗心律不齐治疗，也应尽量避免应用降低肠管血液供应的洋地黄制剂或儿茶酚胺等药物。另外，为预防败血症可在血液或腹腔积液细菌培养后应用抗生素。

急性肠系膜血管供血不全即使在出现肠系膜动脉栓塞的12h内，只要无肠梗阻的临床表现可实施栓塞溶解疗法，尤其对不完全栓塞的肠系膜上动脉末梢小栓塞有效。

为改善慢性肠系膜血管供血不全患者的临床症状和急性加重，可实施血运重建的侧支短路手术。