缺血性肠梗阻分型与治疗

第三节　缺血性肠梗阻分型与治疗

临床上，一般将肠梗阻的病因分为机械性、麻痹性及缺血性肠梗阻3类。缺血性肠梗阻比较少见，术前诊断十分困难。缺血性肠梗阻是肠系膜血管发生急性血液循环障碍，致使肠管缺血并失去蠕动功能，使肠内容物不能向前运动所致。这种疾病比较少见，据统计它在肠梗阻的病因中大约占3％。此类患者术前确诊很困难，因此临床上对急性肠梗阻患者进行开腹探查手术，面对一段肠管缺血性或出血性坏死时，在未发现有机械性梗阻因素的情况下，都应该注意有无缺血性梗阻因素的可能，以便术后进行适当的后续治疗。

临床上，缺血性急性肠梗阻的病因大致可以分为：肠系膜上静脉血栓形成、肠系膜上动脉栓塞或血栓形成及非闭塞性急性肠缺血。

1.肠系膜上静脉血栓形成

1）病理生理改变　此类病因在缺血性肠梗阻中最多见。大部分是继发于其他一些疾病，如化脓性阑尾炎、盆腔炎，肝硬化门脉高压症造成的静脉充血和淤滞、肝功能降低等。亦有人报道大约1/4患者没有明显诱因。肠系膜上静脉血栓形成后可以向远近端蔓延，受累的肠管出现充血、水肿，呈暗紫色，肠壁明显增厚、变硬，肠腔内充满暗红色血性液体，肠系膜亦明显水肿增厚，大量浆液性和血性液体不断自肠壁和肠系膜表面流至腹腔，整个过程为一个出血性梗死的过程。因为肠系膜上静脉血栓形成，临床症状发展较为缓慢。初起时先觉得腹部不适或腹部疼痛，当静脉血栓发展到较为广泛至该段肠管出现出血性梗阻时，才有急性化脓性腹膜炎及肠梗阻的表现。

2）治疗　对此类患者要做到术前诊断较为困难，及时剖腹探查及术中确诊十分重要。

（1）手术要尽量切除病变肠段的肠系膜，以免残存的静脉血栓继续蔓延更多的肠管，致使手术失败。

（2）术后继续抗凝治疗6～8周。

（3）对其原有的肝硬化或低白蛋白血症亦要积极治疗。

（4）对既往有过肠系膜上静脉血栓形成，在未出现肠梗阻或急性化脓性腹膜炎症状之前，可先给予抗凝、扩张血管的治疗，如静滴90mg罂粟碱、500ml右旋糖酐40及6000u肝素。若有缓解也可免于手术治疗。

2.肠系膜上动脉栓塞或血栓形成

（1）病理生理改变：栓子多来源于心脏，患者往往有冠心病史或心房纤颤史，多数有动脉粥样硬化表现。肠系膜上动脉主干被栓塞则会导致全部小肠、右半结肠及脾曲以前的横结肠急性缺血性坏死。此类患者腹痛发作突然且非常剧烈，呈持续性剧烈绞痛，多伴呕吐。发病初期多无任何体征。腹部体征与疼痛程度不成比例是本病早期表现的特点。数小时后因肠管缺血性坏死，出现腹膜刺激征，其表现与机械性、绞窄性肠梗阻的表现相似。肠系膜上动脉血栓形成多发生在有动脉粥样硬化的患者中，血栓多发生于动脉粥样硬化已经形成管腔狭窄的部位。此外，血流速度减慢和血液黏度增大也是血栓形成的重要诱因。

（2）诊断与治疗：本病初期诊断有一定困难，一旦怀疑则应立即行肠系膜上动脉造影，以明确诊断并及时手术治疗。①手术中：早期可见受累肠管呈缺血、苍白状，血管搏动消失，肠管处于痉挛或扩张状态。②如发病时间较长，肠管可能出现坏死。在开腹探查肠系膜上动脉时，如在其主干扪到具有弹性的硬栓子，其近心侧搏动正常或亢进，远心侧搏动消失，即可确诊。栓塞坏死的肠管需要施行肠切除吻合术。③此类患者往往有较严重的心脏病，一旦体征明显再手术多已为时过晚。因此术前需要恢复血容量，对充血性心力衰竭进行处理，纠正心律不齐等。④如受累肠管充血、发绀，未必一定坏死，应将肠系膜上动脉主干游离切开取栓并清除远端血凝块。清除血栓后如果上、下段来血满意，可用自体静脉做片状移植以关闭肠系膜上动脉切口。如果取栓后上、下段无血或来血少，则可用自体静脉在腹主动脉与自体静脉之间进行搭桥吻合术。血管沟通后，再观察肠管的生机。目前，血管搭桥术在临床上较为常见。术后应用大量抗生素以防止感染，并纠正酸中毒及酸碱失衡，预防心力衰竭，并适当给予抗凝治疗。

急性肠系膜上动脉栓塞者预后不良，死亡率高达55％～85％。

3.非闭塞性急性肠缺血

（1）病理生理改变：在20％～30％急性肠系膜血循环障碍的患者中，动脉及静脉主干中肉眼看不到有明显的闭塞，这种情况多发生在有动脉粥样硬化的患者中。当某些原因引起血容量减少等，致使肠管处于一种低灌流状态。当血管内流体静力压小于血管壁的张力时，血管即萎缩，造成肠系膜的缺血坏死。

（2）诊断与治疗：临床表现亦与急性肠系膜动脉闭塞相似，只是过程缓慢。治疗应首先针对引起低流量状态的原发病，以及改善循环功能。假如动脉造影未发现主干有闭塞即可给动脉内输入血管扩张剂，如罂粟碱。多数情况下仍需要进行手术探查。不过，20世纪80年代以后，由于对应激的充血性心力衰竭患者监测手段提高，以及扩血管药物的广泛应用，此类患者的发病率已经明显降低。