假性肠梗阻

第五节　假性肠梗阻

所谓假性肠梗阻（intestinal pseudoobstruction）是指尽管肠管内无明显的器质性病变，但肠内容物的运送发生障碍，表现为肠闭塞症状。它由Dudley等于1958年首先报道。本病较少见，但常反复发作，而且临床治疗比较困难。对于假性肠梗阻的外科治疗，往往存在是否手术的犹豫。

假性肠梗阻可以分为原发性与继发性两大类。原发性慢性假性肠梗阻（chronic idio－pathic intestinal pseudoobstruction，CIIP）是一种以肠道不能推动肠内容物通过未阻塞的肠腔为特征的胃肠动力疾患，常发生于小肠、结肠，可累及整个消化道和所有受自主神经调节的脏器和平滑肌，是一组具有肠梗阻症状和体征，但无肠道机械性梗阻证据的临床综合征。CIIP由肠平滑肌异常或肠神经系统异常造成，继发于主要包括结缔组织病、系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病、内分泌异常（如甲状腺功能减退、糖尿病、甲状旁腺功能减退）、帕金森病、副癌综合征、巨细胞病毒（CMV）或EB病毒（EBV）感染等引起的，某些药物如三环抗抑郁药、可乐定、长春新碱等也可诱发。CIIP也可以按照累及胃肠道的范围分为两大类：局限的或节段性的假性肠梗阻。仅仅累及一小段肠管，是手术的适应证；相反，对于最终可能影响到大部分或全部胃肠道的弥漫性肠梗阻，手术的作用仍有争论。由于目前的胃肠动力药对于假性肠梗阻往往无效，所以必须重视手术对于改善患者生活质量的作用。

一、Ogilvie综合征

急性假性肠梗阻几乎都是功能性肠梗阻，又称为Ogilvie综合征（Ogilvie’s syndrome）。常见诱因是术后肠麻痹、腹膜炎、低钾血症和药物等。本病的具体病因尚不完全清楚，可能与肠管平滑肌或神经丛障碍、一过性肠缺血、体内激素、水平异常及肠管内细菌外毒素有关。也有人报道Ogilvie综合征与Hirschsprung病和儿童神经节减少症相近，不过后两者均是先天性疾病，是胚胎时期的神经细胞异常游走引起的疾病，且多从直肠向上延伸。

Ogilvie综合征是由Ogilvie于1948年报道，多数患者并发脑血管障碍、帕金森病、充血性心功能不全或产后、盆腔手术后、酒精中毒等。一般多主诉腹部饱满、下腹部疼痛、排便及排气困难，但肠鸣音多不亢进，很少完全停止排便及排气。另外，恶心、呕吐很少见。

腹部单纯X线检查特征是右侧结肠（盲肠、升结肠、横结肠）因气体而扩张，而左半结肠不扩张。在排除真性肠梗阻之前，因不能应用钡剂进行钡灌肠检查，可用水性造影剂进行检查。另一个特征是本病为一过性疾病，早期适当治疗即可改善。

二、慢性假性肠梗阻

慢性假性肠梗阻（chronic intestinal pseudoobstruction，CIP）是因肠管平滑肌及神经或体液异常引起的肠管运动障碍，表现为肠内容物运送迟缓，呈肠闭塞性症状的综合征。Schuffler等认为慢性假性肠梗阻是因肠管蠕动不能有效进行的临床综合征，其特征是尽管肠管无器质性病变，但仍表现为机械性肠闭塞症状。1958年，Dudley将开腹手术中没有发现机械性肠闭塞的肠闭塞病例称为肠假性梗阻（intestinal pseudoobstruction），进一步将存在基础疾患病例称为继发于已知疾病的假性肠梗阻（pseudoobstruction secondary to known disease），而没有明显基础疾患病例称为原发性假性肠梗阻（primary pseudoobstruc－tion）。1970年，Maldonado将病因明确病例剔除，仅将慢性、反复的肠管通过障碍病例定义为CIIP。

CIP是指具有机械性梗阻症状但无梗阻征象的一组综合征。CIP与急性假性肠梗阻不同，后者属麻痹性肠梗阻。CIP主要因肠管平滑肌受累，肠蠕动无力，引起慢性肠管扩张。临床上以反复发作的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等肠梗阻表现为特征。CIP常累及小肠，累及结肠少见，偶可侵及胃等。一般10岁以后发病，平均发病年龄40岁，伴有严重胃扩张，全小肠扩张病例预后差。近年来研究表明，CIIP与病毒感染有关。Debinski等采用套式PCR检测13例CIIP患者肠管的单纯疱疹病毒（HSV）、CMV及EBV，发现2例EBV阳性，1例CMV阳性。切除标本病理组织学检查发现病变段肠管的Auerbach神经丛和Mei－ssner神经丛均萎缩，该段神经细胞障碍引起肠管痉挛而造成肠管通过障碍及继发性口侧肠管扩张。

CIP的病因见表17－1。

表17－1慢性假性肠梗阻的病因

（续表）

三、CIIP分类及继发性CIP的发病机制

1.CIIP分类方法　对于肠内容物的运送，肠管平滑肌、支配肠管的自主神经和激素复杂紧密的相互作用很重要。因为某种原因使这些因素的相互作用发生障碍，使肠蠕动降低，肠内容物停滞，发生假性肠闭塞。

CIIP可并发不同部位消化道组织学异常和其他脏器功能障碍，包含各种各样的疾病。既可家族性发病，又可散在性发病，其中小肠病变最为突出，可侵袭全消化道或膀胱等内脏肌肉组织。

CIIP依据肠管组织学可分为3型：①神经源性（visceral neuropathy）；②肌源性（vis－ceral myopathy）；③没有病理学改变型。

继发性CIIP也可见肠管平滑肌及自主神经受侵的病理状态，如：①硬皮病、淀粉样变性等因平滑肌被胶原或淀粉样物质置换等病例。②继发于吩噻嗪、抗抑郁药物等药源性原因。③内分泌疾患，如甲状腺功能低下、糖尿病、甲状旁腺功能低下、褐色细胞瘤等。④滥用泻药和后腹膜肿瘤。⑤Hirschsprung病。⑥本病多见于各种原因引起的小肠吸收不良患者，可并发小肠假性肠梗阻，确切发病机制不明。有学者认为可能与长期小肠吸收不良致维生素E缺乏或平滑肌线粒体异常有关，也有病例检测到其他脂溶性维生素如维生素A和维生素D，以及水溶性维生素如维生素C和维生素B₁缺乏。本病的确诊依赖于组织病理检查。病理表现为小肠平滑肌细胞内大量脂褐素沉着。⑦其他，空肠回肠吻合术后、多发性空肠憩室病、肠旋转不良。

2.继发性CIP的发病机制

（1）脑干部位肿瘤、帕金森病、颅内感染等导致胃肠中枢器质性损伤或功能异常，脊髓病变及腹膜后肿瘤压迫迷走神经、盆神经，糖尿病并发外围神经病变，副癌综合征，病毒感染造成肠神经元破坏，均可使胃肠道运动功能障碍而引起CIP。

（2）SLE、硬皮病、淀粉样变性、皮肌炎与多发性肌炎等引起肠道平滑肌结构和功能损害而引起CIP。

（3）体内某些激素水平异常、电解质紊乱，如嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺、甲状旁腺功减退等导致低钙血症等使肠道平滑肌兴奋性和收缩性下降，肠道运动功能障碍而发生CIP。

四、假性肠梗阻临床症状

假性肠梗阻的临床表现也有与器质性肠闭塞症状无法区别的症状，包括累及全部消化道和一部分食管、胃、小肠及大肠的病例，通常病变广泛的病例初发症状与小肠症状类似，也可表现局限性肠功能障碍症状。通常可有明显腹胀、腹痛、排便异常等。儿童时期就可初发，也可20～30岁才出现临床症状，并反复加重和缓解交替。腹痛通常表现为全腹部痉挛样剧痛，伴有腹胀，在呕吐、排便及排气后缓解。腹泻也是常见症状。

CIP的特点：①患者有较长时间（数月至数年）的腹胀、呕吐，体重减轻，腹泻（多数为脂肪泻）或腹泻和便秘交替。②可能有吞咽困难、吞咽疼痛、反胃症状。③约17％病例合并有膀胱和输尿管扩张。④14％病例合并巨十二指肠；部分病例有食管、胃、小肠、结肠的扩张和运动节律失常。⑤处于低营养状态可能有神经智力发育迟缓，特别是自主神经系统功能不全；个别病例空肠引流液中也可能含有非结合性胆红素。⑥有SLE、淀粉样变性等疾病史或有因肠梗阻手术探查阴性史，有假性肠梗阻家族史。一般有大量且频繁的呕吐、体重下降，几乎很少有无症状期，伴有自主功能紊乱和排尿困难，曾经多次剖腹探查等，可帮助诊断CIP。注意询问用药史，体格检查可发现严重的腹胀和中腹部的振水音。还应进行全面的神经系统检查及对直立性低血压的评价，并注意引起继发性CIP的系统性疾病的体征。

五、CIP的辅助检查

1.影像学检查　用于鉴别机械性肠梗阻，普通腹部平片对诊断价值不大，很多CIP的平片表现与机械性肠梗阻非常类似。CIP的X线表现有以下特点：①肠腔扩张可伴有小而分散或局限的肠道液平面，无阶梯影像；②缺乏固定的肠腔梗阻病变；③肠道液平面的分布与其临床症状不符合；④肠道液平面不随病程进展而增加。但是腹部平片灵敏度低，高达20％患者钡剂造影异常，尽管之前的普通平片表现为正常；腹部平片显示出小肠扩张已多在疾病晚期，之前可能存在测压和临床方面诊断CIP的证据。

消化道钡餐造影检查可排除机械性肠梗阻，还可对功能紊乱的主要部位提供线索。肌病型CIP有显著的十二指肠扩张，结肠袋消失，收缩减少及结肠直径增加，神经源性CIP表现则多样化，少有特异性表现。

2.内镜检查　用于排除食管、胃、十二指肠和结肠机械性梗阻。常规的黏膜组织活检对CIP的诊断没有帮助，除非取样深达肌层和肌间神经丛。

3.胃肠动力检查

（1）胃肠道转运试验：在排除机械性肠梗阻之后，胃肠道转运试验是有效的非侵入性检查。放射性核素（闪烁扫描）可以特异地评价消化道各器官的转运功能，用99mTcO－₄（过锝酸盐）标记的固体餐测试胃排空是诊断胃排空延迟的金标准。用99mTcO－₄和131I标记的固体闪烁扫描则可评价小肠和结肠功能。这些检查应有健康人对照，且在禁食状态下进行，以避免由运转新鲜食物所引起的运转时间误差。近年来报道胃排空异常和小肠固态食物转运异常可作为诊断CIP的依据。小肠转运试验往往被胃排空延迟干扰，Gryback等使用从胆汁排泄的静脉示踪剂99mTc－OHIDA，这项新技术可直接显示小肠转运，并证实CIP小肠运动减慢，和压力检查异常一致。

（2）压力检查：测压有助于CIP的诊断。可以通过内镜或在X线透视下将鼻肠管置入近端空肠，以测得空肠、十二指肠、胃及食管的压力。消化道测压表明，CIP患者胃窦十二指肠测压结果总是异常的。在神经病变患者表现为消化道正常波幅和不协调性收缩，常引起非蠕动性活动；肌病患者则为动力协调、低幅的蠕动性收缩或没有收缩。儿童消化间期移行性复合运动相的存在，表明机体耐受肠内营养能力和对西沙必利的反应良好。动力活动越高，预后越好。成人消化道动力对奥曲肽的反应，常预示药物治疗对CIP患者症状改善成功。

4.肠壁全层组织活检　自剖腹手术或腹腔镜取的小肠或结肠全层组织活检可确诊CIP。用Smith银染色分析纵向的全层组织活检标本可显示肌间神经丛淋巴细胞和浆细胞浸润，嗜银神经元数目和比例变化，神经元纤维化，核内出现包涵体。免疫组化染色则显示表达c－kit的Cajal细胞消失或分布异常。过去认为全层活检是成立诊断的要素，但现在有了特异性的非侵入性动力检查（如转运试验和测压），全层活检再也不是诊断CIP必不可少的了，而且经剖腹手术或腹腔镜手术取得直径＞2cm的全层肠壁组织也是不现实的。

5.实验室检查　主要用于鉴别继发性CIP，如提示风湿性或内分泌性疾病，则适当选择抗核抗体、类风湿因子、甲状腺功能或血糖检查；如CIP继发于小细胞肺癌的副癌综合征，血清中可以查到抗Hu（抗神经元核抗体）。

六、临床诊断

本病的临床表现缺乏特异性，诊断很困难，主要依靠症状、体征及X线检查而确诊。诊断要点是排除机械性肠梗阻，一般可进行造影检查。不过，有的病例也需要剖腹探查或活检。确诊为CIP后，应明确是否为继发性CIP和检查有无基础疾患。具体内容包括如下。

（1）家族中有类似患者，在儿童或青春期即开始出现肠梗阻。

（2）有吞咽困难或排尿困难者，个别病例可并发恶病质状态，部分病例造影检查可发现食管异常。

（3）在肠梗阻发作间歇期，腹胀不能完全消失。

（4）患者有引起假性肠梗阻的疾病或服用药物。

（5）腹部单纯X线检查可见胃、小肠及大肠均有扩张气体，是假性肠梗阻的特征。机械性肠梗阻在梗阻远侧肠管无肠管积气，但假性肠梗阻在肛门侧也存在肠管积气。

（6）既往有空肠憩室病、雷诺现象或硬皮病体征。

（7）肌源性病例可见食管蠕动消失和扩张，并可观察到不规则性局限性收缩。

（8）肌源性病例的小肠蠕动明显降低。

（9）神经源性病例则蠕动活跃，呈非协调性。

（10）大肠造影检查提示肌源性病例的结肠袋消失。

七、内科治疗

1.饮食　CIP患者由于食物限制常引起营养不良或吸收不良，适宜的饮食包括低纤维、多餐少吃、低乳糖、以要素或多肽为主的食物。胃排空延迟的患者进食液体或纯正的食物有利，因摄入或吸收不良时，患者需肌注维生素B₁₂或口服补充叶酸、维生素A、维生素E、维生素D、维生素K、钙和铁。为了维持足够的营养，有的患者需要TPN。一般有CIP家族史，且有严重肌病的儿童需要营养治疗。但长期TPN费用高，且易引起感染、脓毒血症、血栓形成、胰腺炎和胆汁淤积性肝损伤或肝衰竭，值得注意与预防。

2.药物治疗　CIP的治疗应给予最佳的营养，保持水、电解质平衡，同时止痛并防止肠道症状恶化。目前尚缺乏特效药物。药物治疗的目的是恢复胃肠道的推动力，尽管一些患者对于药物治疗有效，但是大部分患者对药物治疗无效或疗效甚微。

3.促动力药　动力药如甲氧氯普胺（胃复安）、西沙比利、莫沙比利及红霉素有一过性疗效，且可因不良反应使应用受到限制。红霉素为胃动素受体激动剂，治疗CIP作用有限。西沙比利或莫沙比利可改善CIP症状。甲氧氯普胺和红霉素可能对一部分患者暂时有效，但是有不良反应，而且随治疗的进行，也会逐渐失去效果。多潘立酮［还有换代产品如枸橼酸莫沙必利（加斯清）等］也可以在CIP的治疗中使用，但是疗效不甚理想。新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，其胆碱能的不良反应及其潜在的心律失常，使用它必须非常谨慎。5－HT受体部分激动剂替加色罗可能对CIP有效，它具有加速蠕动和增加消化道动力的作用，并能加速正常男性的胃排空和促进过敏性大肠综合征（IBS）患者小肠和盲肠转运。有文献报道纳洛酮在部分CIP患者中有治疗效果，但适用范围较小。

4.生长抑素　生长抑素对治疗CIIP和继发的小肠细菌过度增长有效，主要通过抑制肠内源性神经肽如血管活性肠肽（VIP）、神经加压素、胰岛素、胰高血糖素等起作用。常与红霉素联合使用，减少其抑制胃动力的作用。

5.新斯的明　是一种胆碱能抑制剂，对急性假性肠梗阻治疗有效。对CIP，新斯的明的治疗作用了解很少，一般认为慢性CIIP患者禁用新斯的明，因为胆碱能的不良反应和潜在发生致命心律失常的危险。

6.抗生素　使用抗菌药物如诺氟沙星、甲硝唑等的目的在于抑制细菌过度增长，从而减轻其导致的腹泻。CIP患者腹泻继发细菌过度生长是应用抗生素的指征，可选用环丙沙星1000mg/d、左旋氧氟沙星片0.2/d、甲硝唑0.8/d、多西环素200mg/d，每月可用7～10d。

7.营养支持治疗　CIP患者的营养状况可以是多样的。部分患者可以维持正常的营养状况，但大部分患者存在营养不良。这些患者可能是由于进食引发了腹胀、呕吐等症状，所以自然减少饮食，从而引发营养不良，而且许多患者出现了由于进食引发相关症状导致对食物耐受不良，包括进行营养支持的同时，补充各种维生素（包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K、维生素E、钙和铁）等。

8.其他内科治疗　有学者提出高压氧对于增加肠道的供氧，提高肠道动力有一定作用，但是效果尚不确定。国内有人尝试使用中药汤剂进行CIP治疗，但未见有明确的疗效。

八、外科治疗

1.手术治疗原则　CIP原则上尽可能避免手术治疗，当保守治疗无效，病变又较局限或腹胀严重，有肠管缺血、坏死、穿孔可能，可考虑手术治疗。Mughal等认为假性肠梗阻后期严重腹胀和腹痛，唯一解除痛苦的方法是切除无功能的肠段，但切除肠段较长，易发生短肠综合征。对于节段性病变的CIP患者，应该进行手术治疗，切除病变肠管。对弥漫性病变的患者，保守治疗无效，也应该进行外科手术治疗以缓解病情，改善生活质量。虽然外科手术可能对改善口服饮食没有明显作用，但对于解决腹胀等症状还是有必要的。手术大体分为3种情况：①急性发作，CIP与机械性梗阻无法鉴别时的急诊剖腹探查，应争取对病变肠管切取全层的肠壁活检，以明确梗阻原因；②确诊为CIP，急性发作，肠管有穿孔危险，及时行减压手术；③药物治疗无效时的对症确定性手术。

2.手术方式　手术可以采用肠造口的方法以减少肠道积气、腹胀。没有充足的证据表明是空肠造口较为有效还是旷置部分肠管有效，但是应该相信，对于早已进行回肠造口的患者，旷置部分小肠是正确的。因为关闭回肠造口而重新进行空肠造口可能会由于改变了造口周围腹壁形态而导致造口功能不良。尽管过去的报道推荐对于CIP患者应该切除部分小肠，但是鉴于未来可能出现内科药物的进展，似乎应该考虑旷置部分小肠而不是切除它，因为将来这些小肠可能会受益于药物的作用而有希望挽救，所以不必要的切除应该避免。常用的术式有胃切除或空肠切除术：胃和近端小肠CIP患者做胃切除、空肠切除术联合治疗有效；有严重动力障碍症状的患者，行小肠或结肠手术切除或搭桥较为有疗。

需要注意的是决定外科手术要慎重，因为一旦进行手术就难以区别粘连与CIP本身所引起的症状，况且CIP患者往往需要接受3次以上的手术治疗。

3.小肠移植　小肠移植是目前所有治疗方法均告失败并且小肠功能接近衰竭的CIP患者的最后选择，小肠和肝脏联合移植对因完全（胃）肠外营养（TPN）引起肝功能衰竭的患者可能是必需的。文献报道170例小肠或小肠联合内脏（小肠加肝或小肠加胃、结肠、肝和胰）移植，3年存活率为50％。