第八节 成人肠套叠
成人肠套叠较少见，仅占全部肠套叠的5％～6％，临床表现多不典型，早期诊断较困难，误诊率高。郑祥武等报道成人肠套叠约占肠梗阻的1％，肠套叠的5％。成人肠套叠多由器质性病变引起，张平等认为90％病因是肿瘤、炎性损伤或Meckel憩室。
成人肠套叠与小儿有明显不同，在小儿90％以上的肠套叠为特发的，而在成人则80％以上是有病因的。国外报道病因以肿瘤为主，占60％左右，国内报道肿瘤占25％左右。
一、病因
凡是能使肠管蠕动功能失调的因素均可引起成人肠套叠。
（1）回盲部（包括阑尾、回肠和肠系膜等）炎症，可刺激肠管使之收缩失调，痉挛肠管在肠蠕动的作用下可套入远端。这种情况在管径和活动度相差悬殊的回盲部更易发生。
（2）肿瘤：肠管的良性或恶性肿瘤在肠蠕动的推动下可自肿瘤部位为始点套入远端，肿瘤引起的局部刺激和不全梗阻可使蠕动增强或紊乱，也可引起套叠。
（3）先天性盲肠过长、活动度大。
（4）其他：外伤、手术、胆管蛔虫症也可诱发肠套叠的发生。
二、临床表现
1.临床症状 成人肠套叠缺乏典型的临床表现，起病急缓不一，便血出现时间相对较晚，往往夹杂其他原发疾病的症状、体征。临床上多表现为反复发作的不完全性肠梗阻，如阵发性腹痛、腹胀、呕吐及腹部肿块，可有少许肛门排气、排便，少有明显黏液血便，大便隐血可阳性。小儿肠套叠通常在腹痛发作4～12h后开始便血。因此对出现腹痛、腹部包块和血便“三联症”者，应考虑肠套叠的可能。一般认为，小肠肠套叠多于结肠，小肠肠套叠常由良性病变伴发，结肠肠套叠则更多由恶性病变继发，这可能与小肠较长，活动度较大，蠕动较频繁，蠕动方式改变机会较大有关。
腹痛可表现急性，更多则呈亚急性或慢性腹痛，发病时间可长达数月甚至数年。因此，临床上如遇到较长时间反复发作性腹痛和原因不明反复发作的肠梗阻患者，则应想到肠套叠的可能。
2.临床病理特点 成人肠套叠具有以下特点：①在病程中出现腹部肿块或“气块”，其特点是肿块往往在腹痛发作时出现或增大，早期肿块多不固定，腹痛缓解后肿块即明显变小或消失；②成人肠套叠发病多与肠道器质性病变或解剖异常有关，原发病变多见于肠道肿瘤，尤其是恶性肿瘤；③发病年龄多为40～60岁；④成人肠套叠临床表现不典型，早期诊断困难；⑤顺行套叠多于逆行套叠。
三、诊断
1.B超检查 肠套叠在B超检查时有特征性图像，可作为早期诊断的首选方法。肠套叠的B超检查表现：肠套叠长轴切面呈多层平面的高、低相同的回声带，呈“套筒样”；若肠腔内仍有气体，可表现为“假肾征”。以此为中心向两端检查可确定套叠的长度和范围。横切面呈多层同心圆样的回声，中心区高回声由肠黏膜与肠腔内气体构成，表现为“靶环征”。
2.CT扫描检查 肠套叠由套入部和鞘部组成，套入部包括套入及反折共4层肠壁以及连同套入含有脂肪的肠系膜，这是构成CT扫描的病理基础。CT表现呈分层状肿物的外层为较薄的套鞘，内为套入部，以套入的肠系膜脂肪形成新月或半环形的脂肪密度透亮区最具有诊断特征。套鞘或套入部内的造影剂或气影则表现为高密度或更低密度的薄环影。文献上对肠套叠CT表现描述最多的是“靶征”，它反映了套叠的各层肠壁、肠腔及肠系膜间的解剖关系，是肠套叠最常见的特征性CT征象。当套叠部长轴与层面垂直时，靶块多呈圆形或类圆形；当套叠长轴与层面倾斜相交或走行一致时，则呈肾形或香蕉形高低密度相间肿块，并附以线状的血管影，称之为“彗星尾征”或“肾形征肿块”。
郑祥武等报道，彗星尾征与肾形肿块相伴出现，在发现肠套叠典型征象的同时，也要注意靶块周围一些征象，如套叠肠壁内气体影常提示肠壁坏死，应引起重视；受累肠管被腹腔积液包围且有分层模糊现象，或周围脂肪间隙内出现气体影，则有肠穿孔的可能；套叠部近端肠管扩张，内伴气液平面表示有肠梗阻。CT检查受到肠腔气体、液体和肠内容物的影响少，能客观全面地再现腹部情况，弥补B超检查的不足。
3.消化道钡餐 消化道钡餐检查诊断肠套叠有较高的准确率，小肠套叠钡餐显示套叠处肠腔鸟嘴样或线样狭窄，近段和远段肠管均扩张，并出现弹簧状影像。结肠套叠钡灌肠显示肠腔有环状或杯状充盈缺损。纤维结肠镜对结肠套叠的诊断有一定帮助。成人肠套叠术前明确诊断较困难，多需剖腹探查确诊。
四、治疗
成人肠套叠多主张手术治疗，但也有人主张除非疑有肠绞窄以及一般情况不良，否则行灌肠复位。笔者认为成人肠套叠器质性病变比例高，而灌肠复位比小儿困难，且易发生穿孔，即使复位成功，也可能遗漏原发病，尤其是可能延误恶性肿瘤的及时根治性外科切除，所以应积极手术治疗。
手术方式根据病因来决定，对阑尾炎症或囊性黏液囊肿则行阑尾切除即可；对肠壁和肠系膜淋巴结炎症和未发现明显病因者，则行单纯复位；对回肠型肠套叠而未发现明确病因者，则可选择阑尾切除术。
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