短肠综合征的临床治疗

第三节　短肠综合征的临床治疗

一、药物对症治疗

短肠综合征的药物治疗目的在于增加小肠代偿能力，控制肠道自动力，防治肠腔内细菌过度繁殖，为患者的康复创造条件。药物对症治疗一般包括：①在小肠切除术后的早期以及开始肠道喂养后，应用抑制肠蠕动和分泌的药物有助于减少水、电解质和营养素经胃肠道的丢失。短肠综合征患者的腹泻应用一般止泻药物及抗胆碱能药物无效，可应用包括洛哌丁胺（易蒙停）、颠茄合剂及阿片制剂；②H2－受体阻断剂和质子泵抑制剂，控制术后胃酸分泌过多；③为抑制与胆汁酸相结合考来烯胺（消胆胺脂）和肠内细菌过度增殖，可应用甲硝唑。

二、营养支持治疗

1.营养支持治疗与短肠综合征时期　完全的营养支持是短肠综合征患者获得最佳治疗效果的关键因素。术后TPN因不同时期，其营养管理方针不同。即早期TPN治疗是必需的，中期可开始口服的肠内营养，经过要素饮食（elemental diet，ED）逐渐过渡到普通饮食，后期则依据恢复情况选择ED、低渣饮食、在家肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）或在家肠内营养（home elemental enteral nutrition，HEEN）。短肠综合征患者的传统营养治疗分为3期：①急性期，持续至少4～8周，治疗目的在于稳定患者病情，治疗措施包括液体复苏、促进创伤愈合和早期营养支持，重点为维持水、电解质平衡，抑制胃酸分泌；②代偿期，需要1～2年，逐渐加强营养支持以诱导肠道发生最大限度的代偿，并防止严重并发症发生；③恢复期，则须根据营养缺乏程度和性质进行长期的个体化营养康复治疗。

2.营养支持治疗方法　短肠综合征患者的TPN应该由高能量、低脂成分组成，有充足的蛋白质供应，其他糖类、维生素、矿物质和微量元素也应按需添加，尤其注意补充钠、镁、锌、铁、维生素B₁₂和脂溶性维生素。在治疗的早期，TPN是必需的。此期常有过量的水和电解质丢失，通过TPN可获得充分的补充；在此期过早地进食不但不能吸收，还会加重腹泻及内环境紊乱，恶化病情。虽然如此，治疗的目标应该是尽早转为肠内营养，进而经口摄食。总的来说，多数患者将获得代偿并最终摆脱TPN，这个过程可能需要数月到数年。长期依赖TPN的原因包括肠动力障碍，细菌过度繁殖，代偿不足，残存小肠过短以及未保留回盲瓣或结肠等。小肠＜100cm又没有结肠的患者几乎都需要依赖TPN维持生存；相反，只要大部分结肠存在，即使小肠短于50cm也能经口满足营养需求。

短肠综合征的治疗可分为3个阶段。第1阶段是大量小肠切除之后，应完全禁食，甚至饮水也将增加腹泻与电解质的丢失，腹泻引起的肠液丢失量每日可多达2～3L，宜立即进行腔静脉插管，输入水、电解质与开始TPN支持，这一阶段约2个月。第2阶段是代偿阶段，可长达2年之久。腹泻的次数与量逐渐减少，在药物控制肠蠕动的条件下，逐渐增加口服量。超过2年以上，虽还可进一步代偿，但有限，功能的改善不能超过第2阶段的5％～10％。第3阶段是虽经代偿，仍不能达到维持正常代谢的要求，则将考虑长期，甚至终身应用肠外营养支持或特殊的肠内营养。Dudrick等（1976）主张对短肠综合征患者先进行TPN支持2个月，从第3个月开始经口进食，给予水、电解质、维生素与单糖等。如耐受良好，再逐渐增加低聚糖、氨基酸或要素饮食，以后再为含低脂肪的高蛋白饮食，但不宜给予奶制品，因有乳糖酶缺乏者将加重腹泻。在口服量增加的同时，可减少静脉营养，大多数患者在2年内能得以代偿。幼儿、青少年患者的代偿能力较年龄大者为好。有些患者的代偿功能缓慢，需要肠外营养支持的时间超过2年。关于应用TPN时间，美国的经验是：①残留小肠＞180cm者，TPN可以早期停止；②残留小肠120～180cm或残留小肠90～120cm加大肠者，TPN应该持续1～6个月；③残留小肠60～90cm加大肠者，TPN应该持续6～12个月；④残留小肠＜60cm者，不应停止TPN治疗。

三、TPN治疗要点

（1）谷氨酰胺、生长激素及膳食纤维对残留小肠有明显的促代偿作用。

（2）膳食纤维的作用主要是能产生短链脂肪酸（SCFA），后者对结肠有营养作用。

（3）HPN是在设备保证的情况下，经过培训，使患者在家中自行实施肠外营养，大大改善了生活质量。

（4）手术时尽量保留小肠，保留回盲部及行小肠段（8cm）倒置术（适应于残留小肠长度50～60cm）。结肠间置术适用于保留完整结肠的短肠综合征患者，可取带蒂横结肠15～20cm置于小肠段中，术后该段结肠也能使食物有更长的消化吸收过程。

（5）理论上讲，小肠移植是短肠综合征最理想、最彻底的治疗手段。但由于小肠及其肠系膜富含淋巴组织，移植后的排斥反应很难控制，至今其结果远不及肝、肾及心脏等器官的移植。美国Pittsburgh大学报道小肠＋肝移植40例和小肠＋多器官移植86例，术后1、2、5年生存率分别为86％、74％和45％，而移植物的1、2、5年生存率分别为80％、59％及37％。

（6）注意事项：TPN最常见的并发症是全身感染，包括中心静脉导管相关感染和细菌过度繁殖，以及TPN性胆汁淤积。一些研究认为，TPN并发症与残存小肠长度有关，残存小肠越长，依赖TPN时间越短，感染并发症越少。另一值得关注的不良反应是高血糖症。血糖升高与免疫抑制、感染、败血症等并发症有关。因此，在TPN期间，患者血糖应该控制在11.1～14.0mmol/L（200～250mg/dl）以下，超过此值即应考虑用胰岛素治疗。

四、肠内营养

肠内营养（enteral nutrition，EN）是短肠综合征治疗中的重要组成部分，肠内营养的积极应用不仅是促进肠道代偿的重要因素之一，也可以避免长期TPN带来的各种并发症。肠内营养开始的最佳时机尚无标准。大量小肠切除后，至少在术后最初的7～10d要求TPN。虽然如此，即使在术后初期胃肠道功能尚未恢复，或因残存小肠过短不适于实施肠内营养，也应该每天经口或经肠给予小量的肠内营养，甚至1～2ml的营养素以刺激肠道代偿。

早期给予肠内营养应该坚持慢速、少量、逐渐增加的原则，最好经鼻胃管或造口管持续滴注。在开始尝试经口进食前，所有残存的小肠应该保持其连续性。口服膳食可由高糖类低脂饮食和容易消化的蛋白制品组成，少量多次进食（间隔1h），待肠道耐受后再逐渐增加摄入量。

五、外科治疗

外科手术是治疗短肠综合征的重要手段之一，外科干预的首要任务是保证生命，然后是维持肠道的长度及其连续性。外科治疗的目的是治疗并发症，延长食物在肠道内停留时间，改善肠功能及增加肠道吸收面积，包括促进肠动力、延长肠管长度和（或）增加食物与黏膜接触时间。在部分患者，外科治疗可以帮助患者摆脱TPN或减少依赖时间。对于某些肠康复治疗失败的短肠综合征患者，可以考虑小肠移植。手术方式分为两类，即非移植手术和移植手术。非移植手术目的是延长食物在肠道内滞留的时间，增加肠黏膜吸收面积、吸收时间和吸收量；手术方式包括肠段倒置、肠管环形吻合、肠管延长（Bianchi手术）、人工瓣膜、人工乳头等，对这些手术应采取极其慎重的态度。如果使用不当，不但疗效得不到保证，还能加剧短肠症状，甚至带来严重的并发症。

回盲瓣是单向阀，它不仅可保证食物在小肠内停留足够时间，促进吸收，而且可阻止结肠内容物和细菌向小肠反流。如缺乏回盲瓣，食糜通过小肠过快，不利于小肠吸收，同时结肠内细菌进入小肠过度生长，并分解胆汁酸盐和脂肪酸，使肠道出现水肿、溃疡。胆酸分解而加重脂肪痢、腹泻和营养不良，患者可表现为粪便恶臭、腹部胀气、绞痛、消化道出血或乳酸酸中毒。

1.手术时机　通常认为，只有在术后1～2年残存小肠已得到最大限度代偿后，才可考虑是否采用手术治疗。术前一般须观察6～12个月，以明确有无手术指征；同时应该严格控制适应证，谨慎选择术式。任何不适宜的手术不但不能起到治疗作用，反而加重病情甚至带来新的并发症。在残存小肠长度较为充足和证实肠蠕动较快的患者，减慢肠蠕动的手术一定要慎用。

2.手术方式

（1）小肠倒置术：小肠倒置术较为常用，它在短期内有效，系将一小段肠管倒置后再吻合，利用逆向蠕动减慢肠排空、增加食糜与肠黏膜的接触时间而达到增加营养吸收的目的。一般认为，倒置肠段在成人长度应＜10cm，过长容易发生肠梗阻，过短又难以起到治疗目的。早期的外科手术都是希望通过延长食糜在肠道内停留时间改善患者的吸收状况，因此出现了诸如部分小肠倒置术、部分结肠倒置术、小肠段内间置结肠术、小肠人工瓣膜术、肠管襻式吻合术及小肠起搏术等手术方式。

（2）结肠间置和小肠瓣膜成形术：对于某些患者有价值，但临床资料有限，效果有待证实。其他如小肠肠襻环行吻合术、小肠肠襻延长术、小肠新黏膜形成术、小肠电起搏、迷走神经切断术等也都因手术效果不明显，可能引起新的并发症，在临床上已不常用。人工瓣膜的手术方式希望改善临床效果，但多数报道只是技术上的成功，能否改善短肠综合征患者的营养状况仍是未知数。况且，人工瓣膜能否达到天然瓣膜的临床效果还值得怀疑。小肠起搏术是在小肠壁内放置电极，通过电刺激的方法诱导肠管逆蠕动，来达到减缓肠蠕动速度、促进肠道吸收的目的。动物实验结果满意，但没有临床研究的报道。

（3）连续横向肠成形术（serial transverse enteroplasty，STEP）：本手术作为一种新型手术已于2002年首次应用于临床，并开始在美国、加拿大推广。手术将肠壁横向切开一系列平行的小口，然后将小切口纵向缝合，使原来扩张的肠管变成“Z”形。不仅恢复了肠管口径，也显著延长了肠管的长度，既简单易行又避免了以往延长术的缺点。动物实验和临床报道均证明手术可以促进肠道吸收、解除梗阻，且并发症少，在增进治疗、改善预后方面取得了良好的效果，其长期结果仍有待进一步观察。

3.处理并发症　在最初的小肠切除术后，可能出现瘘和腹腔脓肿或肠粘连等并发症，通过适当的外科手术一般能获得满意解决。

六、小肠移植

1.研究简史　1959年，Lillehei首先在犬身上施行了自体小肠移植术。1964～1971年共报告7例小肠移植的临床病例，但无一存活。直到1988年，才由Grant等成功完成了首例肝、小肠联合移植。在我国南京军区南京总医院于1994年成功施行了国内首例全小肠移植。小肠移植术本身操作不复杂，手术成功率较高，其难点在于小肠及其系膜含有大量的淋巴组织，移植后出现严重的免疫排斥与移植物抗宿主（GVHD）反应；由于肠腔内含有大量细菌，导致移植后出现肠道菌群易位和难以控制的全身感染，严重威胁着移植受体的生存。

1990年，新型免疫抑制剂他克莫司（tacrolimus，FK506）应用于临床后，小肠移植有了较快进展。2003年，美国匹兹堡大学移植中心的Abu－Elmagd等报道155例患者接受了165次单独小肠移植或肝：小肠移植或联合脏器移植，其1、5及10年存活率分别为75％、54％及42％，较1994年以前有了很大的提高。2005年，Grant等报道到2003年为止小肠移植的情况，61项研究共923例患者接受989次移植，80％以上的患者摆脱了TPN并已恢复日常活动，这些发现显示小肠移植是不能耐受PN的终末期肠衰竭患者的有效治疗方法。

免疫排斥反应是影响小肠移植成败的主要因素，也是目前小肠移植研究关注的重点。研究表明，肝肠联合移植具有免疫耐受性，从而减轻了小肠移植的排斥反应。其机制可能是：①受者中激活的反应性T细胞克隆被破坏，表现为细胞毒性细胞对供体Ⅰ级抗原的反应下降；②移植肝清除了受者反应性淋巴细胞；③移植肝释放可溶性的抑制性Ⅰ级抗原进入血液循环。同时，移植肝对移植小肠具有免疫保护作用，其机制可能是：①促使抗供体的淋巴细胞失活，在同种异体移植中诱导抗供体抗原特异性耐受；②抑制受者激活的淋巴细胞。

2.移植手术适应证　移植手术是指根治短肠综合征而进行的小肠移植或肝肠联合移植，是治疗不可逆肠衰竭（irreversible intestinal failure）的理想方法，手术适应证主要包括长期依赖TPN、没有静脉输液通路、中心静脉导管反复感染以及出现TPN导致肝损害。对于合并肝功能衰竭患者，最佳选择是进行肝肠联合移植，不但解决肝衰竭问题，而且摆脱TPN。但由于小肠移植具有：①排斥率高；②感染多而且重；③肠功能差而且恢复缓慢，其成功率远远不及其他实质性器官移植高。

最近，鉴于近10年来移植存活率不断提高，美国保健财务管理委员会（HCFA）已认可小肠移植、肝小肠联合移植以及联合脏器移植为不可逆的肠衰竭患者的治疗标准。从长远看，虽然目前小肠移植尚存在诸多难点，但随着免疫抑制剂、抗生素的发展以及移植技术和术后管理水平的提高，都将大大促进这一治疗手段的发展。

七、干细胞移植与基因治疗

小肠干细胞移植是一种转导基因到小肠的很具潜力的方法，研究表明将转染的小肠干细胞移植到大鼠小肠中是可行的，实验已经获得成功。聚碳酸酯膜可作为理想的载体将转染的小肠干细胞导入小肠内，移植到小肠内细胞继续增生，稳定表达基因产物。此技术有望为治疗短肠综合征开辟基因治疗的新途径。