肠功能不全与肠康复治疗

第四节　肠功能不全与肠康复治疗

一、肠功能不全

因疾病不能进食、不能消化吸收足量营养素和液体，导致脱水、电解质紊乱和进行性营养不良而长期依赖于TPN时，称为肠功能不全或肠衰竭（intestinal insufficiency，intestinal failure）。对肠功能障碍的认识始于肠衰竭的认识。早在1956年Irving就提出了肠功能衰竭的概念，他将肠衰竭定义为功能性肠道总体积的减少以致不能满足对食物的消化和吸收。符合这一标准的主要疾病就是短肠综合征。从目前短肠综合征的治疗，特别是肠康复治疗的结果来看，肠衰竭既是一个进展过程亦是一可恢复的过程，也有急、慢性之分，可逆与不可逆之分。

Okada将肠衰竭分为两型：一型是以短肠综合征为代表的功能性肠道的减少；另一型则是各种因素导致的运动功能受损和广泛实质损伤所致的肠衰竭。国内一般将肠功能障碍分为3型：①功能性小肠长度绝对减少型，如短肠综合征；②小肠实质广泛损伤型，如放射性肠损伤、炎性肠病所致的肠功能障碍。各种原因所致的肠外瘘、肠梗阻属此型，但多数为急性，可逆转；③是以肠黏膜屏障功能损害为主，可同时伴有肠消化吸收功能的障碍，如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍。

短肠综合征是肠功能不全的主要原因，由于肠系膜血栓形成、肠扭转和创伤、恶性肿瘤及Crohn病而行广泛小肠切除；儿童短肠综合征最常见的病因是坏死性小肠结肠炎、先天性腹裂畸形、肠旋转不良、肠闭锁和肠狭窄、神经节细胞缺乏和创伤。除解剖学上的短肠综合征表现，如严重的炎性肠病或放射性肠炎外，麻痹性动力紊乱的患者因严重假性肠梗阻也能导致肠功能不全。

肠衰竭这个术语是由Irving于1980年提出，当肠道吸收功能减退，需要补充营养素和（或）水、电解质以维持机体健康和生长的需要，即存在肠衰竭。此时如不给予治疗或代偿机制未奏效，就会发生营养不良和（或）脱水。

二、肠康复治疗

1995年，Byrne等首先报道应用康复治疗可以促进短肠综合征患者的肠代偿，即在营养支持的基础增用生长激素（重组人生长激素）、谷氨酰胺与膳食纤维。实验证明，生长激素能促进肠黏膜细胞的增长。谷氨酰胺是肠黏膜细胞等生长迅速细胞的主要能量物质，称为组织特需营养（tissue specific nutrient）。膳食纤维经肠内细菌酵解后，继而产生乙酸、丙酸和丁酸等短链脂肪酸。丁酸不仅可提供能量，主要能促进结肠黏膜细胞生长，因此这一组合可促进肠黏膜功能的代偿。

肠康复治疗指重建肠道功能从而摆脱TPN的过程，通常包括营养支持、膳食、内科保守治疗等，有时候还包括某些外科治疗手段。目前将应用特殊的外源性生长因子如生长激素、胰岛素样生长因子－1（IGF－1），肠的特殊营养素如谷氨酰胺、SCFA，膳食中非营养成分如水溶性维生素等，诱导残留肠的营养和增生作用，以增强肠蠕动和吸收功能，统称为肠康复治疗（intestinal rehabilitation）。

1.治疗方法　短肠康复治疗包括以下几个方面：①患者入院后先进行必要的检查，包括三大（血、尿、粪）常规，肝、肾功能和电解质的变化，血气分析，全消化道钡餐，肝、胆、肾和骨骼的影像学检查等，以了解患者一般状况、剩余肠管长度、有无肝肾功能损害、胆系和泌尿系结石以及骨骼脱钙等短肠并发症；进行木糖吸收试验，以了解肠道吸收功能；治疗期间定期测定血生化指标和血气分析。②纠正水、电解质和酸碱失衡。③用间接能量测定仪测定静息能量消耗。完成上述检查并纠正内稳态后开始进行营养支持，按间接能量测定仪的测定结果确定总能量，糖脂比为6∶4～5∶5，氮量为0.25～0.30g/（kg·d）。静脉营养采用10％复方氨基酸（含氮量14g/L）和20％中长链脂肪乳剂。采用百普素进行肠内营养。短肠康复饮食是根据短肠综合征患者消化吸收特点设计的一种高蛋白、低脂肪、富含糖类和膳食纤维的饮食，由营养科按患者总能量需求进行配制。遵循肠内营养优先于肠外营养的原则选择营养支持途径，肠内营养不能应用时（如患者有严重腹泻、肠梗阻或肠外瘘）先进行肠外营养，待条件成熟后通过外科手术等恢复肠道功能，再过渡至肠内营养，并逐渐向短肠康复饮食和低脂普通饮食过渡。④治疗期间按0.6g/（kg·d）口服甘氨酰谷氨酰胺。若患者不能口服，则经静脉给予谷氨酰胺双肽（力肽）。治疗结束后长期服用谷氨酰胺粉剂，0.3g/（kg·d）。营养支持1周后开始注射生长激素每天8u1次，连续使用3周。⑤补充维生素和微量元素，如维生素B₁₂、维生素D₃、铁剂、钙剂和其他营养元素，严重贫血患者重点补充维生素B₁₂和铁剂。⑥酌量服用复方地芬诺酯（苯乙哌啶）和洛哌丁胺（易蒙停）控制腹泻。短肠后胃酸分泌失去了反馈性抑制，大量胃酸可刺激肠液分泌并刺激肠黏膜，加剧腹泻，因此给予制酸剂抑制胃酸分泌。⑦治疗短肠和肠外营养的并发症，如肝内胆汁淤积、胆囊结石、肾功能障碍和代谢性骨病等。⑧定期随访，了解患者的营养状况，并对患者进行营养保健方面的指导，延缓或避免短肠综合征并发症的发生。

2.肠康复的治疗时机　广泛肠切除后肠管可发生适应性代偿，代偿发生在术后2个月至2年内，表现为肠黏膜上皮细胞数量增加、皱襞增厚、绒毛增高、隐窝加深，同时肠蠕动速度减慢，吸收功能增强。但由于肠管长度显著减少，同时长期的消化吸收障碍导致患者营养状况极其低下，营养不足，因此肠管的代偿能力有限。但这段时间是短肠康复治疗的黄金阶段，此时进行积极的治疗，将能有效促进肠黏膜的生长，从而使患者从完全依赖肠外营养转为间断补充肠外营养或完全摆脱肠外营养，依靠肠内营养或正常饮食维持营养状况。超过这一时限，即使进行康复治疗，效果也极其有限，甚至无效。Byrne等报道的47例患者从发生短肠到接受生长激素治疗经历了6年±1年的时间，平均随访2年，有40％患者完全脱离肠外营养；Scolapio等应用同样方法治疗8例患者，从短肠到接受康复治疗的平均时间为1～19年。观察结果表明，治疗后患者体重增加，但停止治疗后情况又恢复到治疗前水平，表明治疗无效。

3.影响肠康复的因素

（1）年龄：是影响肠功能代偿的一重要因素，年龄越大，治疗效果越差。如果能保留完整结肠和回盲瓣，儿童只需11cm小肠即可依赖肠内营养维持营养状况，而成人则需75cm以上。

（2）饮食调理：是巩固短肠治疗效果的重要方面，因此在短肠患者出院时均给予详细交代，指导患者出院后的饮食调理。短肠康复治疗是一项综合治疗，必须根据患者的具体情况设计相应的治疗方案，不可千篇一律。随着对短肠综合征病理生理过程认识的深入和营养支持技术的发展，相信短肠患者的预后会不断改善。

4.疗效分析　研究显示，许多特需营养素和生长因子如谷氨酰胺、ω－3多不饱和脂肪酸、精氨酸、膳食纤维、生长激素、胰高血糖素样肽2（GLP－2）、表皮生长因子（EGF）和角质化细胞生长因子（KGF）等都有助于促进短肠综合征患者营养素吸收和小肠代偿。但是在临床实践中，单独采用某一种药物或治疗手段效果常不明显，而联合应用可有效促进适应过程。Wilmore等的研究小组于1995年开始联合应用生长激素、谷氨酰胺及强化营养膳食（高糖类、高膳食纤维）对短肠综合征患者进行营养康复治疗，到1999年共总结300余例。这些患者残存小肠长度均＜200cm，治疗前完全依赖TPN支持，经营养康复治疗28d后，转为依赖口服谷氨酰胺和饮食，且总热量、蛋白质、糖类、水和钠的吸收明显增加。最初有60％患者完全脱离TPN，30％减少了TPN用量；随访2年后，仍有40％患者完全脱离TPN，40％减少了TPN用量，取得了良好的临床效果。南京军区南京总医院自1997年开始应用肠康复治疗，到2004年为止已成功治疗短肠综合征患者37例。随访表明，大多数患者可脱离TPN。