胃回肠错误吻合术后综合征

第五节　胃回肠错误吻合术后综合征

一、错误吻合发生原因

胃回肠错误吻合（erroneous gastroileostomy following gastric surgery，inadvertent gastroileostomy）是胃大部切除术后少见而严重的手术错误。发生错误吻合的主要原因：①由于术者粗心大意、责任心不强造成的，在行B－Ⅱ胃肠吻合时未能仔细辨认清楚解剖关系；②麻醉不满意，切口选择不当；③先天性内脏畸形或异常。姜阳贵等报道病例中有2例因左肝下异位和先天性小肠肠系膜反位畸形。

二、临床表现

因为绝大部分小肠功能被旷置，临床上表现患者进食后上腹部饱胀，随即伴有顽固性腹泻，腹泻3～8次/d，糊状或水样，大便中含有大量未消化的食物。腹泻常在恢复进食后发生，与饮食关系密切。进食至腹泻时间平均约2h。有时伴有呕吐，呕吐物带有粪臭味，临床上常被误诊为胃肠功能紊乱或吸收不良综合征。患者出现进行性消瘦，低蛋白血症，全身营养障碍。

三、临床特点与诊断

顽固性腹泻是错误吻合的最主要临床表现，其特点：①大便次数多，进食后即可发生；②大便中含有大量未消化食物残渣或脂滴；③内科治疗无效。病情严重者可出现水肿、腹腔积液等营养不良表现。

消化道钡剂造影有助于胃回肠错误吻合的诊断，表现为钡剂很快从胃进入回肠，到达结肠。上消化道内镜检查可见肠管表现与正常空肠不同。

四、治疗原则与手术方式

错误吻合一经确诊，及早再手术是唯一有效的治疗方法，以尽早恢复肠道营养吸收功能。部分病例伴有腹腔积液、水肿及低蛋白血症和贫血者，术前应积极营养支持治疗，纠正低蛋白血症后，待全身情况改善再手术，以减少术后并发症。

绝大多数病例可采用手术切除错误胃回肠吻合口，重新实施正确胃空肠吻合术，如切除原吻合口后行回肠端端吻合、残胃空肠吻合的B－Ⅱ消化道重建术；或切除原吻合口后行回肠端端吻合、残胃十二指肠吻合的B－Ⅰ消化道重建术。

五、预防

在实施胃空肠吻合术时，术者一定要仔细认真找到十二指肠空肠曲起始部（Treitz韧带）。首先将横结肠提起，沿横结肠肠系膜根部找到Treitz韧带，直视下找出Treitz韧带。还应了解空肠与回肠的解剖特点，空肠管壁厚、口径大及肠系膜脂肪较少，可清楚看到大而粗的血管弓，与回肠不同。

六、笔者诊治胃回肠错误吻合病例

一位在外地经商的男性患者，因胃溃疡、胃穿孔、急性腹膜炎急诊在当地一家医院实施胃远端大部切除、B－Ⅱ吻合术1年。术后患者恢复出院。术后2个月后出现全身乏力、头晕、恶心，进食较多，排便次数多达6～7次/日，大便尚成形，但该患者进行性消瘦，全身水肿加重。因进行性营养不良曾2次入院进行营养支持治疗，第3次住院治疗中进一步辅助检查，其中骨髓穿刺检查发现骨髓增生活跃明显、粒细胞系偏少，未见细胞成熟障碍；B超检查提示慢性胆囊炎、胆囊结石；上消化钡剂造影观察为胃远端大部切除、B－Ⅱ吻合术后改变，但输入脚甚长；内镜检查可见残胃轻度慢性炎症改变，但输入脚过长。结合上述改变诊断为胃回肠错误吻合、营养不良。在营养支持的基础上实施再次剖腹探查，术中见残胃与回肠错误吻合（B－Ⅱ式、结肠后、近端对小弯），其中输入脚长达2.5m。实施切除原吻合口后行回肠端端吻合、残胃十二指肠吻合的B－Ⅰ消化道重建术，术后很快康复。近期复查表明很健康。