第二节 特殊类型的阑尾炎
一、小儿急性阑尾炎的临床特点
（1）小儿急性阑尾炎临床上并非少见，但发病率低于成年人。据综合医院统计，12岁以下的小儿急性阑尾炎约占急性阑尾炎总数的4％～5％。
（2）与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。1岁内婴儿的急性阑尾炎几乎100％发生穿孔，2岁内为70％～80％，5岁时为50％。小儿急性阑尾炎死亡率为2％～3％，较成年人平均高10倍。
（3）小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时近80％患儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。
（4）临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别患儿起病时就伴有39～40℃高热，也有以持续性腹泻为主要表现的。
（5）上呼吸道感染、扁桃体炎、急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素，致使急性阑尾炎的临床表现不典型者较多，容易误诊。
（6）小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛范围、程度都不易确定。必须取得病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以求获得较准确的结果。
（7）确诊后应立即手术切除阑尾。加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症的发生。
二、老年人急性阑尾炎的临床特点
（1）随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10％，占40岁以上成年人的30％。
（2）老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。
（3）老年人抵抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，约30％患者就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多。
（4）临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。
（5）老年人常并存心血管疾病、慢性肺疾病、胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。
（6）高龄不是手术的禁忌证，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其他类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前准备和术后处理，保证手术安全，减少术后并发症的发生。
三、异位急性阑尾炎的临床特点
多数人出生时阑尾已下降到右髂窝内，如胚胎发育异常，阑尾可滞留于腹腔的任何部位。当异常位置的阑尾发生急性炎症时，诊断上有一定困难，临床上较多见的异位阑尾为盆腔位，肝下位和左侧位。
1.低位（盆腔位）急性阑尾炎 由于盲肠下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时，阑尾可位于髂棘线以下，甚至完全进入盆腔内，临床估计盆位急性阑尾炎发生率为4.8％～7.4％，表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠刺激症状，如便次增多，肛门坠胀；或出现膀胱刺激症状，如尿频和尿急等。低位阑尾炎治疗与一般阑尾炎相同，应急诊手术切除阑尾。手术过程中应仔细探明盲肠和阑尾的位置，分离炎性粘连，使阑尾完全游离后切除。
2.高位（肝下位）急性阑尾炎 先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下；后天性阑尾过长，尖端也可延伸于肝下。肝下位阑尾炎时，腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。必要时行腹部B超检查，如证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内也无异物回声时，高位阑尾炎应该考虑，一旦确诊应急诊实施阑尾切除术。
3.左侧急性阑尾炎 由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部；后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。左侧位急性阑尾炎极少见，其病理类型和发病过程与右侧急性阑尾炎相同，有转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髂窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部体检和X线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。
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