妊娠期阑尾炎

第四节　妊娠期阑尾炎

急性阑尾炎是妊娠期常见的外科急腹症之一。因孕妇生理和解剖位置的改变，增加了诊断困难。特别是妊娠中、晚期合并急性阑尾炎时临床表现常不典型，容易延误诊断，而且病情发展快、并发症多，处理是否得当直接威胁母婴生命安全。因此，应早期诊断并及时正确处理。国内产科医院统计妊娠期阑尾炎约占孕妇的0.1％，一般医院占阑尾炎总数的2.0％。大多发病于25～35岁，约80％是在妊娠的中、晚期。据统计妊娠期急性阑尾炎中孕妇的死亡率为2.0％，比一般患者高10倍，胎儿的死亡率约为20.0％。国外Babakinia综合报道333例妊娠合并急性阑尾炎，胎儿总病死率为9.0％，阑尾未穿孔者病死率为1.5％，穿孔者病死率高达36.0％。

一、妊娠期急性阑尾炎的临床特点

研究表明，妊娠期阑尾炎具有如下临床特点：①转移性右下腹痛，随着妊娠子宫增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，阑尾在向上移位的同时，其尖端还呈逆时针方向旋转。有时盲肠和阑尾向外和向后移位，部分为胀大的子宫所覆盖。转移性右下腹痛仍是妊娠合并急性阑尾炎固有的症状和诊断的重要线索。②妊娠早期阶段的急性阑尾炎临床表现与一般阑尾炎相同，但妊娠中期和晚期，则腹痛和压痛的位置也随之升高，肌紧张不明显，临床上容易误诊。③患者没有发热或低热。④白细胞计数上升并有核左移，亦可帮助诊断。⑤B超是一种简便、安全、无创的检查方法，在急性阑尾炎时阑尾壁水肿、充血、渗出，使阑尾呈低回声管状结构、僵硬而压之不变形，横切面呈同心圆似的靶样图像，有助于协助诊断。⑥妊娠合并急性阑尾炎临床表现常不典型，因为孕期血内高浓度的激素可抑制炎症反应，加上妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展较快，阑尾发炎后穿孔的机会多。由于大网膜被推向一侧，不易限制炎症的发展，合并弥漫性腹膜炎的机会也增多，腹膜炎的发生率明显高于非妊娠期。⑦又由于增大的子宫把大网膜和小肠大部分隔开，阻碍了大网膜的游走和包裹作用，所以阑尾炎的穿孔易造成感染扩散，导致腹膜炎，引起早产，甚至母子死亡。⑧妊娠早期合并急性阑尾炎时，症状、体征与非妊娠时的阑尾炎相似。

二、误诊原因分析

妊娠合并急性阑尾炎的早期诊断，及时手术是保证母亲及胎儿生存，减少母婴并发症的关键。Mazze等综合报道了778例孕妇阑尾炎切除术时发现误诊者278例，误诊率高达36％。造成妊娠期急性阑尾炎误诊的主要原因有：①妊娠期消化系统在解剖及生理上的改变；②妊娠使一些诊断手段的应用受到限制；③妊娠增大的子宫充满腹腔并使腹膜后间隙变窄；④随着妊娠的月份增大，增大的子宫将阑尾向上、向后推移，压痛部位改变，甚至无明显的压痛，临床表现不典型，实验室检查帮助也不大；⑤孕早期腹痛及恶心、呕吐与先兆流产或早孕反应混淆，孕晚期腹痛与宫缩混淆诊断，以先兆流产或早产处理而延误治疗。

妊娠中期子宫增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高、炎症阑尾刺激不到壁腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾造成腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。这些因素使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难，早期治疗效果非常好。

三、妊娠期阑尾炎的诊断

妊娠合并急性阑尾炎的早期诊断，及时手术是保证母亲及胎儿生存，减少母婴并发症的关键。由于孕期增大的子宫促使阑尾解剖位置改变及孕期本身的特点，使急性阑尾炎不具有典型症状及体征，且易被产科症状如宫缩痛所掩盖，故妊娠合并急性阑尾炎的诊断较困难，误诊率较高。

（1）妊娠期出现发热、恶心、呕吐必须引起足够重视，详细询问病史，以免恶心、呕吐被早孕反应所掩盖，尤其是伴有腹痛的早孕反应。

（2）由于妊娠期子宫增大，阑尾解剖部位上移，临床症状不典型，故应认真进行体检，尽量设法避开子宫，找到阑尾所在的确切压痛点。

（3）临床上可采用以下试验协助诊断：①Aldez试验，平卧时最明显的压痛点在左侧卧位后更明显，提示疼痛来自子宫以外，合并阑尾炎的可能性大；②Brxan试验，平卧时找到的压痛点在右侧卧位时加剧，也可作为区别子宫疾病与妊娠期阑尾炎的可靠体征；③腰大肌试验，手指在右下腹部向下加压，同时患者抬高伸直右下肢，阑尾即挤压在手与腰大肌之间引起疼痛。

（4）应该充分利用辅助检查：妊娠期白细胞若持续≥18.0×10⁹/L或中性粒细胞＞80％有临床意义，同时也可表明炎症发展的过程，如白细胞计数低不支持阑尾炎诊断。尿液异常是炎症的阑尾累及邻近后腹膜的输尿管所致。妊娠合并急性阑尾炎行阑尾B超检查对诊断大有帮助，阑尾直径≥7mm是阑尾炎的超声诊断依据。

四、外科处理原则

（1）妊娠早期急性阑尾炎：治疗原则首先是应从孕妇的安全出发，与非妊娠期相同，急诊实施切除阑尾术。

（2）妊娠中期的急性阑尾炎：症状严重者仍以手术治疗为好。

（3）妊娠晚期阑尾炎：约50％孕妇可能早产，胎儿的死亡率也较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。

（4）预产期和临产期的急性阑尾炎：诊断和治疗均较复杂，应与产科医师共同研究处理。

（5）妊娠不满34周，病情允许可连续2d肌注肾上腺皮质激素，促进胎儿肺成熟。常规应用硫酸镁以抑制子宫平滑肌收缩来达到安胎目的。

（6）一般可采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。

（7）切口选择，一般对妊娠早期阑尾炎可取麦氏切口或右腹直肌切口，而对妊娠中晚期患者可取右侧经腹直肌切口或右腹弧性切口，做弧形切口时平行于子宫底右下方2～3指。

（8）寻找阑尾时可沿右侧腹部盲肠或沿升结肠寻找，暴露不佳时可使用大小适度的弧形拉钩，保护好宫底将子宫轻柔拉至左下腹，术野显露较好。

（9）对坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎等病例用温盐水500ml加甲硝唑200ml做局部冲洗，但注意不可广泛腹腔冲洗。对污染较重、阑尾根部坏疽或涉及盲肠炎症水肿无法做荷包缝合者留置引流管。

五、手术中注意事项

妊娠期阑尾炎治疗过程中应采取如下措施以减少手术对子宫的激惹：①术中防止孕妇缺氧及低血压；②平卧稍向左侧倾斜，使增大的子宫向左移，有利于寻找阑尾；③孕早期取麦氏切口，中期以后取右侧腹直肌旁切口；④最好不放引流以减少对子宫的刺激，代之以术中用足够湿纱布反复擦洗腹腔及腹壁切口以减少腹腔积脓及腹壁切口感染的发生；⑤术后应常规行镇静、保胎治疗1周；⑥妊娠不满34周，病情允许可连续2d肌注肾上腺皮质激素，促进胎儿肺成熟。

六、保胎治疗

妊娠合并急性阑尾炎的治疗除考虑原发病灶治疗外，还应考虑疾病及手术治疗手段，对胎儿存活及孕妇的生命安全影响等问题。因为术后1周存在诱发流产、早产的危险，但1周后危险性则消失。保胎措施（3～4d）包括：①术前肌注孕酮（黄体酮）20mg。②术中吸氧，血压偏低可酌情应用麻黄碱10～15mg，因它可提高母体血压，改善子宫血流。③术后妊娠早期给予孕酮20mg肌注1次/d，或HCG针1000～2000U肌注1～2次/d。妊娠中晚期以抑制宫缩为主，给予25％硫酸镁40～60ml加入5％葡萄糖液500ml静滴，监测尿量、呼吸、膝反射、血压等变化。④继续控制腹腔感染，有效使用广谱抗生素以减少毒素对子宫刺激和中毒。⑤保胎治疗期间可配合应用镇静、镇痛药物，如地西泮5mg口服及哌替啶50mg肌注。⑥取半卧位，使炎症向下腹部局限，注意休息，间断吸氧，加强营养，严密监测宫内胎儿情况。

七、合理应用抗菌药物

广谱抗生素应早用、足量使用，以有效控制感染。应选择对孕妇及胎儿均较安全的抗菌药物：①青霉素、氨苄西林对胎儿无不良反应，抗菌效果好，应作为首选，缺点是易耐药、易过敏，但多数半合成青霉素已弥补了这些缺点；②头孢菌素类可经胎盘扩散，对胎儿无毒性，抗菌谱广，用于对青霉素过敏者，也可作为首选；③大环内酯类为抑菌药，毒性低，变态反应少，可安全使用。其余药物不宜应用，以免对胎儿产生不利影响。

总之，妊娠期合并急性阑尾炎病例应早期发现、早期诊断、及时手术，才是保证孕妇及胎儿生存的最有效方法。必要时由产科医师及外科医师通力协作，可大大减少误诊率，提高确诊率、治愈率，保证孕产妇、胎儿、新生儿的安全。