阑尾周围脓肿保守治疗4个月

第七节　阑尾周围脓肿

阑尾周围脓肿是阑尾急性炎症后在阑尾周围所形成的脓肿或炎性包块，是急性阑尾炎的并发症，其发生率占急性阑尾炎4％～10％。由于炎症致周围充血、水肿、粘连、解剖关系不清，所以手术治疗比较困难，并有可能发生肠瘘、腹膜炎等并发症。因此，临床多采用非手术疗法。一般认为，应在炎症消退后2～3个月再择期手术，切除阑尾，其理由主要是避免发生肠瘘、腹腔感染等并发症。手术治疗仅在保守治疗效果不佳、脓肿有再破裂的危险时或全身中毒症状严重时，手术也多采用单纯引流以防止并发症的发生。

阑尾周围脓肿非手术治疗的转归有如下几种情况：①脓肿可完全吸收，但时间较长；②炎症继续发展，腔内脓液不断增多，高而致脓肿壁突然破溃，可在腹腔内形成局限性脓肿，甚至向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破，形成各种内外瘘，重者可引起弥漫性腹膜炎或化脓性门静脉炎、肝内多发性脓肿和败血症；③有1/3的患者在抗生素和中药的治疗过程中，脓肿仍逐渐增大，全身感染加重，需中转手术切除阑尾或脓肿切开引流。

一、临床诊断

急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔被大网膜包裹、粘连，炎症局限，就形成阑尾周围脓肿。对其诊断经追问病史多数均有典型的转移性右下腹痛症状，部分主诉不清病例可表现腹痛、发热，多数病例早期诊断不清，均有经过不正规治疗过程。当触及右下腹压痛性包块，并经B型超声检查证实即可明确诊断。虽然B型超声检查对于阑尾周围脓肿诊断有疑惑时，也可考虑行CT检查或纤维结肠镜检查以鉴别回盲部肿瘤。

二、保守治疗

1.抗感染治疗　阑尾周围脓肿一旦形成，手术引流有可能破坏机体已经建立起来的使炎症局限的屏障，导致炎症扩散，部分患者由于手术引流或局部炎性水肿、解剖不清，强行切除阑尾可导致肠管损伤而引起肠瘘发生。因此，多数学者意见是保守治疗，其主要是抗感染治疗，即应用敏感的2～3联抗生素。

对于较大炎性肿块，还辅以金黄散等中药腹部外敷以促使炎症的吸收。

2.保守治疗的缺点　阑尾周围脓肿保守治疗有如下不利之处：①由于抗生素很难到达脓腔内，只能靠脓肿自行缓慢吸收，故脓肿消散时间很长，医疗费用高；②患者可出现不同程度毒素吸收的症状，如发热、消化道功能失调等；③脓肿压迫肠管，可引起肠梗阻；④部分患者形成阑尾炎性包块最终仍需手术治疗；⑤重者可有脓肿破溃引起全腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎等严重并发症。

3.中医中药治疗　近年来，国内文献报道阑尾周围脓肿在抗感染治疗同时应用中药可明显提高疗效，降低手术率及减少并发症，即有加快炎症消退的作用。如中药红藤煎剂：金银花15g，蒲公英15g，大黄6g，败酱草30g，生薏苡仁15g，皂刺12g，红藤15g，延胡索12g，牡丹皮9g，赤芍12g，桃仁12g，枳壳15g，水煎服，每日1剂，早晚分服。气虚者加黄芪15g，党参12g；包块质硬难消者加三棱15g，莪术15g。《千金》苇茎汤原治肺痈，当归10g，红藤30g，败酱草30g；后期，若体温已退，助薏苡仁以散寒湿，并借以行淤滞，有清肺化湿作用。腹痛减轻，可用《外科正宗》的透脓散合《金匮要略》中薏痰、逐瘀排脓之功。由于肺痈与肠痈机制相似，可煎服薏苡附子败酱散，药用：生黄芪30g，当归10g，穿山甲10g，皂角治，用于肠痈亦较恰当；红藤、败酱草均可清热解毒，天花粉30g，红藤30g，败酱草30g，附子6g，乳香6g，有止痛功效。若病情重，体温高，腹痛甚，宜加用西黄丸（牛黄0.3g，麝没药6g，芦根30g，生米仁30g，冬瓜仁30g；有上述症状，舌苔厚腻，用木香10g，乳香10g，没药10g）以提高解毒消痈、化痰散结、活血祛瘀之效。

肖焕擎等对比分析阑尾脓肿采用手术治疗组（n＝48）和保守治疗组（n＝47）的临床疗效，结果手术治疗组比保守治疗组的治愈率高，住院时间短，费用低。他们认为，阑尾脓肿采用手术治疗是一种积极可取的手段。

三、一期手术治疗

1.一期手术治疗的可行性　尽管阑尾周围脓肿的经典治疗是非手术治疗后二期手术，但近年来也有些学者尝试一期手术治疗阑尾周围脓肿，并取得不错的疗效。他们认为，一期阑尾切除、脓肿引流是积极有效而且可靠的治疗方案，理由如下：①一期手术治疗消除了感染来源，使病情在短期内痊愈；②有效的联合抗生素应用，特别是甲硝唑抗厌氧菌感染对预防和减少术后切口感染起积极作用；③阑尾腔狭小，根部结扎或盲肠壁阑尾根部“8”字缝扎，系膜或回盲折皱覆盖残端有效可靠；④脓肿引流既可引流脓液又可监测盲肠瘘的发生，增强了手术治疗的可靠性；⑤部分脓肿患者保守治疗后可因大网膜包裹而压迫肠腔，并发机械性肠梗阻。一期手术切除的优点是缩短疗程，节省医疗费用，切除了病灶，消除了感染源，避免复发和非手术治疗带来的并发症。

2.一期手术指征　当阑尾炎发展成阑尾周围脓肿后，手术治疗时机和方法一直备受争议。一般认为，阑尾周围脓肿的一期手术适应证包括：①诊断为阑尾包块，腹痛较重者；②阑尾包块粘连压迫，出现肠梗阻症状者；③老年人及儿童患者，炎症很难局限病例；④并发局限性或弥漫性腹膜炎，有明显中毒症状者；⑤短期（＜3d）强有力抗生素治疗以上腹痛不缓解及体温不降者；⑥诊断不明确，不能排除恶性肿瘤者。

如何降低术后并发症是一期手术治疗的关键：①严格掌握手术适应证，起病后8d内病例可选择手术治疗，但对时间＞10d病例因炎症已经控制局限的阑尾脓肿不主张手术；②此手术绝非一般的急性阑尾炎手术，思想上应高度重视，一定要由有经验的医师指导手术；③提高手术技巧，切口应选择经腹直肌切口，切口宜大勿小，术野暴露尽量充分，脓肿周围做好充分隔离，一定要在直视下进行，勿做过多的潜行分离，避免损伤水肿的肠管、血管；④切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等，用甲硝唑溶液冲洗局部腹腔并吸尽，腹腔不留残余液体；⑤术后腹腔常规放置乳胶管引流，切口放置引流或酌情做二期缝合，能有效防治术后腹腔残余脓肿。

3.手术方法　根据阑尾根部及盲肠壁炎症水肿程度采用不同的手术方式，包括阑尾次全切除、阑尾全切除术、脓肿引流术。具体手术方式：①阑尾根部及盲肠壁水肿不明显者，做阑尾次全切除术，即阑尾根部因既往浆肌层与黏膜层间剥离，将阑尾壁浆肌层留在盲肠壁上，充分游离阑尾根部后行次全切除术。②阑尾根部水肿重甚至糜烂、穿孔不能做根部结扎者，行肠黏膜下阑尾切除术。即于阑尾根部的盲肠壁上做与结肠带平行的梭形切口，切开浆肌层显露阑尾根部黏膜并予结扎，缝合浆肌层。③阑尾根部及盲肠壁炎症糜烂，组织脆弱，作荷包缝合和结扎阑尾根部易致组织割裂者，用2号肠线轻轻扎紧阑尾根部，切除阑尾，残端不做包埋仅以附近的阑尾系膜或大网膜覆盖固定。若盲肠壁已穿孔，用1号线全层缝合穿孔裂口并轻轻打结，再用大网膜覆盖固定，局部置引流管引流。④阑尾脓肿切开引流术：如果腹腔炎症重，大网膜及盲肠壁水肿明显、范围广，阑尾根部与肠管、大网膜粘连紧密成团，或阑尾根部有一段为浆膜下阑尾且局部炎症水肿重者，只需将包膜戳口稍扩大而不做广泛分离，吸净脓液，用生理盐水500ml加庆大霉素24万U及3％过氧化氢（双氧水）冲洗脓腔后插入引流管引流。

4.手术技巧与注意事项　阑尾周围脓肿施行一期手术时，为防止感染扩散、肠瘘、切口感染等并发症的发生，应注意以下几点：①采用右下腹经腹直肌切口，切口大小适宜，以保证良好的暴露。②切口采用全腹膜保护法覆盖保护，减少切口污染。③开腹后不要急于分离脓肿壁，先看清脓肿壁的解剖情况，在形成脓肿壁的两种组织如网膜与肠管、网膜与腹膜等粘连间隙处用手指轻柔钝性分离，进入脓腔，充分吸净脓液，再寻找阑尾。④松解被脓肿粘连的肠管，切除失活及炎性浸润的大网膜组织。⑤阑尾残端尽量结扎包埋，如果残端根部盲肠壁充血水肿明显，不要强行缝荷包及“8”字缝合包埋，可行阑尾根部结扎及周围腹膜、肠脂垂、肠系膜覆盖固定残端。如果阑尾根部坏疽、穿孔，无法结扎，可行全阑尾切除，盲肠壁全层间断缝合及周围腹膜、肠脂垂、肠系膜覆盖固定。⑥1％过氧化氢冲洗脓腔及切口，脓腔处放置橡胶引流管另戳孔引出。⑦必要时，可在切口处另置橡皮片引流，手术人员缝合切口前要更换手套。⑧做脓液培养加药敏，指导围手术期应用敏感抗生素。

一期手术可以有效彻底消除病灶，引流脓液，缓解患者中毒症状，同时去除脓肿壁形成的粘连，减少肠梗阻的发生。只要操作得当，加上术后联合应用抗生素，并不增加手术并发症。故一期手术可缩短疗程，降低治疗费用，总的来说利大于弊。

（余　震）

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