的临床病理组织学特征

第二节　GIST的临床病理组织学特征

一、好发部位

据日本国立癌中心报道，211例GIST病例的部位分别是胃（84％）、小肠（10％）、直肠（4％）、食管（1％）及大网膜（1％），组织学类型依次是梭形细胞75％、混合细胞18％、类上皮细胞7％。自1990年以后报道的GIST中，60％～70％发生于胃、25％～35％发生于小肠、约5％发生于结直肠，食管发病率不足2％，阑尾的发病率则少，其中约1/2发生于胃体，发生于胃窦和贲门的间质细胞瘤各占1/4。肠道间质细胞瘤的发生率，按多少依次为空肠、回肠、十二指肠、直肠及结肠及食管。DeMatteo等报道了200例GIST，其中胃39％、小肠32％、结直肠15％及18例来源不明。

二、大体类型

Skandalakis等依据肿瘤生长方式将胃肠道间质瘤分为：①腔内生长型（intra－luminal），表现为具有亚蒂的向腔内生长肿物；②壁内生长型（intra－mural），沿胃肠道管壁内生长，肿物表面的黏膜隆起比较缓慢；③腔外生长型（extraluminal），即向腔外生长型肿物；④混合型（dumbbell），肿瘤较大，向肠壁两侧明显隆起。

三、组织学类型与免疫组化特征

GIST病理类型一般采用依据免疫组化染色的Rosai分类，即依据间叶性标记（波形蛋白、原始造血细胞CD34、血管内皮细胞CD31）、肌源性细胞标记物［结蛋白、α－平滑肌肌动蛋白α－SMA、HHF35、钙调蛋白（caldesmon）及肌钙调节蛋白（calponin）］、神经源性细胞标记物（可溶性酸蛋白S－100蛋白、神经元特异性烯醇酶NSE、神经元纤维）的免疫组化染色，将GIST分为：①平滑肌源细胞方向分化的肿瘤（smooth muscle type，SM型），免疫组化染色提示至少平滑肌性标记物中之一阳性；②神经源细胞方向分化的肿瘤（neural type，N型），免疫组化染色提示至少神经性标记物中之一阳性；③神经源性和平滑肌源双方向分化的肿瘤（combined smooth muscle－neural type，CSMN型），免疫组化染色提示全部或部分神经性和平滑肌性标记物均阳性者；④不向上述方向分化肿瘤（uncommitted type，U型），免疫组化染色提示神经性和平滑肌性标记物均阴性者。据Newman等报道，上述各种亚型恶性间质瘤的发病率分别为31％、36％、20％及13％。

四、胃肠道间质瘤良、恶性的判定

发生于胃肠道肌层的胃肠道间质瘤，既不同于典型的平滑肌肿瘤，也不同于神经源性肿瘤，是由梭形细胞和上皮样细胞构成最常见的间叶源性肿瘤。因其异源性，仅依靠光镜难以区分。GIST是一种侵袭性肿瘤，其生物学行为很难预测。在首次诊断时有25％～30％明确是恶性，其余被认为有恶性潜在倾向。许多学者认为没有真正的良性GIST，所谓的“良性”和“恶性”应用“低度恶性”和“高度恶性”代替更准确。

关于胃肠道间质瘤良、恶性的判断，目前根据肿瘤直径、细胞异型性、细胞丰度及核分裂象的多少作为良、恶性判断的参考指标。一般认为肿瘤直径＞5cm，伴有出血及坏死，细胞质丰富，细胞异性型明显及核分裂＞5/50个高倍视野，就应考虑有恶变倾向。临床上，肿瘤出现包膜浸润以及邻近器官或远隔转移时即可认为是恶性GIST。最近有的学者报道联合检测核仁组成区噬银蛋白（AgNOR）、端粒酶活性、增殖细胞核抗原（PCNA）及ki－67（一种核蛋白），可从不同角度反映胃肠道间质瘤的增殖活性。Wang等收集73例GIST病例，p53阳性率为50.7％，恶性GIST的p53阳性率为71.4％（25/35）显著高于良性病例的34.2％（13/38）。ki－67标记指数是恶性GIST为65.7％（23/35），良性病例为36.8％（14/35），两者差异有统计学意义。Bozom将GIST分为良性、交界性和恶性3类，发现p53阳性率分别为10.6％、33.8％及71.0％，差异具有统计学意义，说明p53过度表达和ki－67阳性率与GIST恶性程度密切相关。

国外学者将GIST的恶性程度根据肿瘤最大直径、400倍镜下一个视野中平均病理核分裂象（high power field，HPF）的数目来评估，且与预后密切相关。

（1）良性（very low risk）：肿瘤直径＜2cm，且病理核分裂象＜5/50HPF者。根治切除术后很少复发。

（2）低度恶性（low risk）：肿瘤直径2～5cm，且病理核分裂象＜5/50HPF者。根治切除术后复发率为5％～10％。

（3）中度恶性（intermediate risk）：肿瘤直径＞5cm，且病理核分裂象6～10/50HPF者；或肿瘤直径5～10cm，且病理核分裂象＜5/50HPF者。根治切除术后复发率为10％～20％。

（4）高度恶性（high risk）：肿瘤直径≥5cm，且病理核分裂象5～10/50HPF者；或≥10cm或≥10/50HPF者。根治切除术后复发率高达50％以上。

胃肠道间质瘤良、恶性的诊断应结合有无远隔转移，周围脏器浸润有无，肿瘤直径大小及核分裂象来进行综合判定。一般直径大的肿瘤，其核分裂象多，且多为恶性GIST。GIST恶性的绝对判定标准是远隔转移和局部浸润，恶性或潜在恶性GIST的标准是：①肿瘤直径＞5cm；②细胞异型性；③核分裂象、核分裂率；④伴有坏死灶。也有不满足上述标准的恶性GIST。