原发性小肠恶性淋巴瘤

第一节　原发性小肠恶性淋巴瘤

原发性小肠恶性淋巴瘤（primary malignant lymphoma of the small intestine）系指原发灶位于小肠，不包括全身恶性淋巴瘤累及小肠者。它起源于小肠黏膜下的淋巴滤泡，发病部位多见回盲部，十二指肠最少。小肠恶性淋巴瘤占小肠恶性肿瘤的19％～38％，消化道原发恶性淋巴瘤的20％～29％，其病理组织学类型绝大多数是非霍奇金淋巴瘤。原发性小肠恶性淋巴瘤具有如下特点：①全身浅表淋巴结不肿大；②胸部X线检查无纵隔增大或淋巴结转移；③剖腹探查见病变局限于小肠肠壁，可有引流区域的肠系膜淋巴结肿大；④无肝、脾大；⑤白细胞计数和分类正常。淋巴瘤在胃肠肿瘤中占0.9％，以非霍奇金淋巴瘤（NHL）占绝大多数。

由于小肠恶性淋巴瘤的大体形态各种各样，目前尚没有一个公认的分类方法。Wood分类是较传统的分类方法：隆起型、动脉瘤型、狭窄型及溃疡型。日本学者八尾等将小肠淋巴瘤分为：隆起型、溃疡型、弥漫型、多发息肉型（multiple lymphomatous polyposis，MLP）及混合型。Marshak等依据X线所见分为多结节型、浸润型（包括动脉瘤样内腔扩张）、隆起型（包括套叠型）、管腔内外生长型（伴有空洞及瘘管形成）及肠系膜浸润型。

一、临床症状

本病缺乏特异性临床症状，多主诉腹痛、腹泻、食欲减退、体重下降和腹部包块。腹痛多在中下腹部，弥漫性肠壁浸润及进行性肠梗阻，也可引起慢性痉挛性疼痛。腹部包块多因肿瘤本身或肠系膜区域淋巴结肿大所致，质地一般较软。息肉型病变易引起肠套叠或肠梗阻。溃疡型病变可并发出血、穿孔或肠瘘形成。缩窄型病变多有明显的小肠梗阻症状。晚期病变可并发贫血、消瘦、下肢水肿等营养障碍，部分病例可有发热及白细胞增多。

二、临床诊断

本病的临床表现复杂多样，诊断比较困难，往往剖腹后或术后病理结果才能最后确诊。国外学者Contreaty提出的诊断标准值得借鉴：①入院时无浅表淋巴结肿大；②胸片无纵隔淋巴结肿大；③外周血无幼稚细胞或异常细胞；④肿瘤主要位于小肠或淋巴管播散方向侵犯附近肠系膜淋巴结；⑤无肝、脾侵犯（邻近肠管病变直接蔓延扩散者除外）。

1.实验室检查　约半数患者可有贫血或大便隐血阳性。

2.X线诊断　可有如下表现：①肠管的肠轴方向生长，呈狭窄状改变；②肿瘤边缘缺乏硬化性改变，与非肿瘤部位的边界较为平滑；③肠管的软组织压迫像。实际上由于小肠的解剖学特殊性，正确诊断很困难。

3.内镜检查　因本病多见于回盲部，故纤维结肠镜对其诊断帮助较大，且可取材活检。关于小肠淋巴瘤的内镜诊断报道很少，Barakat报道29例IPSID的内镜检查结果，73％病例获得活检。

4.CT扫描　尽管CT扫描的正确诊断率较低，但有助于疾病的诊断。

三、临床分期

胃肠恶性淋巴瘤的诊断根据X线检查、纤维内镜检查结果综合判断，可提高正确诊断率。一旦明确胃肠恶性淋巴瘤的诊断，就应判定临床病理分期，为确定治疗方案提供依据。为较好反映病变的具体浸润情况，必须实施全身的全面检查，包括检查浅表淋巴结及Waldeyer咽喉环有无肿大，CT扫描、B超、Ga扫描、骨髓穿刺、消化管造影及内镜检查等。

全身恶性淋巴瘤所采用Ann Arbor临床分期（表33－1，33－2），是原来主要以淋巴结原发的霍奇金病为对象而设立的分期，与消化道恶性淋巴瘤采用手术治疗和放疗等局部治疗为主的病变不同，尤其腹腔内淋巴结转移范围及浸润深度没有涉及，因而该分期不适合胃肠道淋巴瘤。为此，国内外有许多学者采用了胃癌的TNM分期、日本胃癌研究会分期等临床分期标准。Balckledge和Rao等将Ann Arbor临床分期Ⅰ期中的肿瘤直径（是否＞5cm）和浸润深度（有无浆膜浸润）分为Ⅰ1、Ⅰ2。另外，Musshoff等将Ann Arbor临床分期Ⅱ期中的区域淋巴结转移分为局部淋巴结转移Ⅱ1和腹腔较远部位淋巴结转移Ⅱ2，目前被广泛采用。1993年，在第5届恶性淋巴瘤国际会议（Lugano国际会议）上，将Ann Arbor临床分期Ⅱ期采纳Musshoff亚分类，并将邻近脏器或邻近组织的浸润者定义为ⅡE，这里的E指扩展（extending），不是节外（extranodal）的。去除Ⅲ期，将有膈肌上淋巴结转移归纳Ⅳ期（表33－3）。本分类法与消化道恶性淋巴瘤治疗方案的变化有关，非手术疗法正在逐渐取代手术疗法，成为治疗的主体，被认为本分类更适合放疗。

消化道恶性淋巴瘤的Naqvi分期见表33－4。

症状A与症状B的区分：没有如下全身症状者为A，否则伴有如下全身症状者为B。

（1）在第1次诊断的6个月内体重下降10％以上。

（2）体温38℃以上原因不明的发热。

表33－1　消化道恶性淋巴瘤的Ann Arbor分期

表33－2　Ann Arbor临床分期

表33－3　消化道恶性淋巴瘤的Lugano国际会议分期（1993）

表33－4　消化道恶性淋巴瘤的Naqvi分期

（3）盗汗。

仅有瘙痒或与病因明确感染引起的短时间发热也不算症状B。

四、治疗原则

（1）Naqvi分期的Ⅰ、Ⅱ期病变，一般可施行广范围切除和淋巴结清扫，术后辅助化疗及放疗。

（2）Naqvi分期的Ⅲ、Ⅳ期病变，多不得不施行姑息性手术，术后早期施行多剂联合化疗。

五、化疗

恶性淋巴瘤对化疗敏感性很高，进行期淋巴瘤（Ⅲ、Ⅳ期）是化疗的适应证，霍奇金淋巴瘤（HD）选用联合用药可使50％～70％病例获得治愈。

NHL因其组织学类型不同，疾病的自然经过及化疗反应的差异也较大。中、高度恶性的NHL患者病情进展迅速，施行强有力的化疗可以延长生命，甚至治愈。低度恶性NHL生物学特性较为温和，50％的病例生存期间可达7年以上。各种药物的有效率（CR＋PR）：HD及低度恶性NHL为40％～70％，中度恶性以上NHL为30％～40％。多柔比星［阿霉素（ADM）］是中、高度恶性NHL联合化疗的基础用药，也是HD化疗的中心用药。

HD治疗的代表性联合化疗方案是MOPP方案：氮芥（NH2）/长春新碱（VCR）/丙卡巴肼（PCZ）/泼尼松龙（PND）。CHOP－Bleo方案：博来霉素（BLM）＋CHOP方案。近年来研究表明R－CHOP方案治疗DLBCL的疗效优于CHOP方案，即联合CD20单克隆抗体（chi－meric anti－CD20monoclonal antibody）rituximab＋CHOP方案，被认为是DLBCL的标准化疗方案。R－FCM（rituximab＋fludarabine＋cyclophosphamide＋mitoxantrone）方案，也是最近报道疗效较好的治疗小肠淋巴瘤的方案。

六、预后

与胃及大肠恶性淋巴瘤相比，小肠恶性淋巴瘤确诊时多为进行期病变，预后不佳。并发穿孔病例者多数为进行期病变，没有长期生存的报道。Nakamura等报道77例小肠恶性淋巴瘤中55例（71％）进行外科治疗，包括34例根治性切除和21例非根治性切除；21例仅接受手术治疗，34例联合化疗或放疗。对十二指肠MALT淋巴瘤采用根除幽门螺杆菌疗法，仅1例缓解。有一组文献报道小肠恶性淋巴瘤65例的治疗结果，在随访中（1～366个月）有28例死亡，37例存活，其5、10年生存率分别为59％及48％。中村等报道75例小肠恶性淋巴瘤首次治疗后的5年、10年生存率分别为55％及47％，明显低于全身原发性淋巴瘤的5年（76％）、10年生存率（69％）（P＜0.0001）。