外科手术适应证与时机选择

第四节　外科手术适应证与时机选择

一、治疗原则

HSP确诊后采用内科保守治疗绝大多数可以治愈，药物包括地塞米松10mg/d、抗生素、大剂量维生素C、复方丹参、山莨菪碱（654－2）、钙片及H2－受体阻滞剂（甲氰咪胍）等。但HSP患者在疾病过程中可并发肠坏死，因此在内科治疗期间应密切注意腹部变化，尤其是并发肠梗阻和肠套叠等病例，适时进行腹部X线和B超检查，有手术指征则应及时手术以防止肠坏死、肠穿孔。

戴春娟等回顾分析29例过敏性紫癜并发急腹症病例（肠套叠18例、胰腺炎7例和肠坏死4例），其中有4例肠套叠和4例肠坏死接受手术治疗。手术方式包括肠切除、肠造瘘。2例全小肠坏死病例尽管切除全部坏死肠管，但术后死亡。她们认为，过敏性紫癜合并急腹症的患者，在内科保守治疗过程中如病情加剧，应及时辅助检查，并对具有手术适应证者则应毫不犹豫地进行剖腹手术。

二、外科手术指征

HSP一旦出现如下情况，应及时剖腹探查，以免延误手术时机：①过敏性紫癜在治疗过程中，病情明显恶化，出现腹膜刺激征，X线检查有机械性肠梗阻表现或膈下游离气体；②腹腔穿刺抽出血性腹腔积液，怀疑有肠坏死或穿孔者；③非手术治疗肠梗阻不能缓解或肠道大出血不能控制者；④皮肤紫癜消退，但腹部症状和体征加重。

三、预后

HSP的消化道病变对治疗反应良好，出现重度并发症者很罕见。本病预后取决于有无肾功能障碍和障碍程度，偶可并发肺出血及脑出血而引起死亡。另外，约半数可复发，并多在6个月以内。

四、典型病例报道

患者，男，58岁。主诉大便带血1个月，腹痛、腹胀1周。入院时查体一般状态尚好，巩膜黄染（—），结膜苍白（—），心肺无异常所见，腹部平坦，未见胃肠型，腹部饱满，肝、脾未及，肠音活跃，偶可闻及气过水声。双侧小腿伸侧见散在针尖、米粒至黄豆大小的紫红色瘀点、瘀斑，压之不退色，无触痛。束臂试验阳性。血小板及出凝血时间正常。肛门指检见距肛缘4.5cm直肠右侧壁（胸膝位7～9点）一个2.5cm×2.0cm溃疡型肿物，质脆、易出血。立位腹部平片提示Ⅰ、Ⅱ组小肠多处小液气平面。临床诊断：①直肠癌伴不全肠梗阻；②HSP。因肠梗阻应用保守治疗和静注复方丹参10ml 4d不见好转，于入院后第5天剖腹探查。术中见腹腔内有淡黄色渗出液约300ml，肝脏无转移结节，侧腹膜和盆腔腹膜无播种结节，十二指肠降部至空肠近段30cm肠管水肿、增厚，呈暗红色。肠腔狭窄，该处肠系膜水肿肥厚，而邻近部位的50cm近段空肠也不同程度增厚、蠕动减弱（图39－1）。肿瘤位于腹膜返折下段直肠，溃疡型肿物约2.5cm×2.0cm大小，1/4周＋。研究决定行Miles手术。术后继续静脉补充营养和应用复方丹参注射液，术后第4天排气、排便，第6天开始经口饮食，无梗阻症状，且从术后第7天开始双侧小腿紫红色瘀点、瘀斑明显消退，术后12d痊愈出院。术后病理组织学证实直肠中分化腺癌，浸润黏膜下层，无淋巴结转移，临床分期为Dukes A1期。

图39－1　HSP的浆膜改变

（沈　贤　韩少良）

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