胃十二指肠溃疡的急诊手术

第六节　胃十二指肠溃疡的急诊手术

一、原发疾患是胃溃疡的急诊手术

1.胃出血　胃溃疡需要急诊手术的病例多是上消化道出血。慢性胃溃疡出血多借助内镜可以控制，仅部分患者反复出血，且多见动脉硬化很重的高龄患者，出血部位也比较高。手术方式可选择胃次全切除术或选择性高位迷走神经切断术兼近端胃大部切除术。对于出血部位为胃角至胃窦部位，约40％是迷走神经高分泌病变、胃内pH＜3，可选择远端胃大部切除术或选择性迷走神经切断术。

2.胃穿孔

（1）全身一般状态较差：胃体部以上的高位溃疡穿孔选择大网膜充填术，而胃角至胃窦部位的溃疡除选择大网膜充填术外，对pH＜3者也可联合高位迷走神经离断术。

（2）全身一般状态较好：对于不能否定穿孔溃疡是否癌变者，原则上实施溃疡切除术；胃体部以上的高位溃疡则实施胃次全切除术或选择性高位迷走神经切断术兼近段胃大部切除术；对位于胃角至胃窦部位的胃溃疡，pH值3以下者也可用联合高选择性迷走神经切断术。

二、原发疾患是十二指肠溃疡的急诊手术

十二指肠溃疡急诊手术病例的大部分是穿孔，小部分是出血。

1.全身一般状态较差　对于出血病例可行单纯缝合出血部位，而穿孔者可行单纯闭锁，后者包括大网膜覆盖和大网膜充填术（图44－11）。手术注意事项：①为避免缝合后胃腔狭窄，取与穿孔纵轴相垂直缝合；②缝合部位用大网膜固定时，必须确保血运。

2.全身一般状态较好　十二指肠溃疡的病因除迷走神经性胃液分泌外，因幽门腺的萎缩较轻，促胃液素分泌也较好维持，所以出血、穿孔病例均在迷走神经切除术的基础上，选择完全切除胃窦的手术，即迷走神经切除术＋胃窦切除术是复发率较低的根治性手术方式。如术者不熟悉迷走神经切除术，则可行广范围的胃切除术。

三、青少年消化性溃疡穿孔的临床特点

1.临床病理特点　青少年患者因缺乏明显的溃疡病史，在症状、体征不典型时需要注意鉴别。青少年溃疡病容易并发穿孔，具有如下临床病理特点：①穿孔部位几乎为十二指肠球部；②溃疡病史短，溃疡软而小、穿孔小，保守治疗成功率高。

图44－11　胃十二指肠穿孔的修补术

A.大网膜覆盖法；B.带蒂浆肌瓣覆盖法；C.大网膜修补术

2.溃疡穿孔诊断与治疗时的注意事项　典型的消化性溃疡穿孔患者诊断并不困难，如突发性的中上腹部刀割样疼痛、腹部的板样强直、膈下游离气体。青少年患者因缺乏明显的临床表现，耐心的腹部听诊是简单而可靠的方法之一，连续听诊1min而无肠鸣音者，表明腹腔炎症明显；对膈下无游离气体而又不能排除急性胰腺炎的患者，右下腹部穿刺尤为重要。注意抽吸物的颜色及量，并做胰酶测定。但抽吸物量多并且浑浊时，提示腹腔污染严重，常需手术治疗。不主张为诊断而自胃管中注入气体，这会加剧患者的痛苦。腹部B超及胸片检查可帮助排除胆道疾患及肺部感染，如仍不能明确诊断，保守观察为一有效措施，注意生命体征及腹部情况，及时作出相应处理。

3.治疗　青少年溃疡病的治疗方案及手术方式的选择同成人溃疡病。但对青少年溃疡穿孔选择手术治疗时，应注意如下风险：术前有无休克、是否伴有严重的并发症及穿孔时间是否＞24h。

出院后给予正规的三联药物治疗1～2个疗程，常用方案有：铋剂＋阿莫西林（阿莫仙）＋甲硝唑或抑酸剂（雷尼替丁、奥美拉唑）＋阿莫西林（阿莫仙）＋甲硝唑，均能有效地治疗溃疡。

四、老年患者十二指肠溃疡并发穿孔的特点

据统计老年患者占普通外科手术患者的比例，由20世纪70年代的10％提高到90年代的30％，因十二指肠疾患接受外科治疗的患者也相应增多。

十二指肠溃疡合并穿孔的外科急腹症，具有如下的临床病理特点：①老年人反应降低，穿孔时缺乏典型的腹部症状及体征，容易延误诊治时机；②老年人溃疡病史长，疼痛多无规律，常向胸骨后、颈部、腰部及脐周放射，应与食管病、心绞痛、胆绞痛相鉴别；③老年人黏膜呈退行性变且多合并动脉粥样硬化，胃黏膜血流量减少，致胃黏膜屏障的防御能力减弱，故溃疡大，穿孔也大；④老年人溃疡穿孔的发病部位随着年龄的增长，有由十二指肠球部向胃窦部向上逐渐上升的倾向，异位溃疡多，容易发生癌变；⑤老年人诸脏器功能减退，伴随疾病多，免疫功能低下，组织愈合能力差，一旦溃疡合并穿孔，容易发生休克与多脏器损害，甚至死亡；⑥个体差异大，药物反应低且易产生不良反应。正确认识老年人胃十二指肠溃疡合并穿孔的特点，对确立的治疗原则，减少病死率，提高抢救的成功率具有重要的指导意义。