十二指肠溃疡与幽门螺杆菌根除疗法

第七节　十二指肠溃疡与幽门螺杆菌根除疗法

十二指肠溃疡与幽门螺杆菌及胃酸有密切关系，早在20世纪初就有“无酸无溃疡”的概念。治疗不同疾病的幽门螺杆菌的要求亦各不相同，治疗胃和十二指肠球部溃疡pH阈值为3、严重的反流性食管炎pH为4、出血性溃疡pH为7。胃黏膜分泌胃酸的壁细胞上有3种受体，经足够刺激可分泌胃酸。因此，减少胃酸分泌可采用综合方法。乙酰胆碱受体很容易被阿托品阻断，但由于有较多的不良反应已放弃临床应用；组胺H2－受体阻断剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁有效地抑制胃酸分泌，因而在临床获得广泛应用，但达不到临床所需要的抑酸程度，不能很好阻断促胃液素受体及乙酰胆碱受体。H2－受体阻断剂治疗2周左右后，疗效减少至50％，即产生耐受性。如应用法莫替丁治疗，第1天pH达3.2，为临床治疗所需要的治疗酸度，单独持续用药14d后pH则降至1.9，即随着用药时间的延长，其抑酸作用减弱。质子泵抑制剂奥美拉唑由于阻断胃酸分泌的最后过程H＋－K＋ATP酶的分泌，从而阻断所有胃酸分泌。奥美拉唑治疗疼痛的缓解很快，每天20mg的平均止痛时间仅为2d，而雷尼替丁150mg平均止痛时间为5～6d。

一、幽门螺杆菌感染的根除方案

目前治疗幽门螺杆菌感染最有效的方案为奥美拉唑＋抗生素。奥美拉唑根除幽门螺杆菌在3个方面发挥作用：①抑制胃酸分泌，提高pH值，增强抗生素功能多倍，其原因是抗生素在较低的pH胃内条件下，药理作用很差；②奥美拉唑本身可以直接抑制细菌。例如，阿莫西林在pH 5时，最低抑菌浓度为0.5mg/L，而pH 6.0时则为0.6mg/L，增强10余倍，用红霉素则增加60倍。因此提高pH就可以提高抗生素的疗效；③最理想的抑酸药物为奥美拉唑、克拉霉素和阿莫西林，早、晚各1次，连续7d，根除率可达94％～100％。如果不能用克拉霉素，可改用甲硝唑等药物替代。

二、全国幽门螺杆菌科研协作组推荐的根除方案

1.质子泵抑制剂（PPI）＋两种抗生素

（1）PPI标准剂量＋克拉霉素0.5g＋阿莫西林1.0g，每日2次，1周。

（2）PPI标准剂量＋阿莫西林1.0g＋甲硝唑0.4g，每日2次，1周。

（3）PPI标准剂量＋克拉霉素0.25g＋甲硝唑0.4g，每日2次，1周。

2.铋剂＋两种抗生素

（1）铋剂标准剂量＋阿莫西林0.5g＋甲硝唑0.4g，每日2次，2周。

（2）铋剂标准剂量＋四环素0.5g＋甲硝唑0.4g，每日2次，2周。

（3）铋剂标准剂量＋克拉霉素0.25g＋甲硝唑0.4g，每日2次，1周。

3.其他方案

（1）雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.4g替代推荐方案中的PPI。

（2）H2－受体阻断剂（H2－RA）或PPI＋推荐方案2组成四联疗法，疗程1周。

4.注意事项

（1）铋剂＋两种抗生素方案中的甲硝唑0.4g可由替硝唑0.5g替代。

（2）幽门螺杆菌对甲硝唑耐药率普遍较高，故影响疗效。呋喃唑酮抗幽门螺杆菌作用强，不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。

PPI＋铋剂＋两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选患者未用过的抗生素。