慢性病综合防治指导原则与方法

第二节　慢性病综合防治指导原则与方法

一、慢性病病因与综合防治的关系

1.慢性病发生的多因素性　慢性病的病因和发病机制非常复杂。一种慢性病发生会涉及多个脏器和系统，是多种外因和内因相互作用的结果。目前医学专家将慢性病病因大致分为四大类型：生活方式与行为，环境因素，人类生物学因素及卫生保健因素。其中生活方式与行为是造成慢性病发生的首要因素。不良的生活方式与行为包括吸烟、酗酒、营养失调、缺少运动、紧张和不良个性等，这些因素是造成多种慢性病发生的重要因素。

2.慢性病综合防治的必要性　大部分慢性病患者的疾病不易得到根治，慢性病造成的身体伤害也不会在一二年内结束。慢性病患者一旦得病往往会终身带病。如果疾病未得到及时的综合防治干预，机体病情将不断演变，最终造成身体内组织系统的损害和并发症的发生，降低慢性病患者的生活质量。所以慢性病防治所需的服务特点是：在服务时间上需要长期而连续；在服务内容上需要生物、心理和社会环境等全方位兼顾；在服务类型上需要实施治疗、护理、康复、健康教育、健康生活与咨询的综合防治干预；在服务地点上需要就近，方便患者就医，必要时需要医务人员上门服务；在服务方式上需要医生、患者及家人共同参与，共同帮助慢性病患者提高疾病防治的主动性与自觉性。

3.慢性病综合防治三级预防管理步骤和目标　社区医生对慢性病居民实施综合防治三级预防监测管理步骤与目标是通过社区医生三级预防监测管理社区慢性病患者，使慢性病预防与控制达到良性循环，最终提高慢性病患者的生命质量与生活质量（表1.1）。

表1.1　社区医生对社区慢性病三级预防的管理步骤与管理目标

二、慢性病综合防治管理的要求、原则与方法

1.对社区医生的素质要求　社区医生在管理慢性病患者之前要考虑3个问题，如果这3个问题对自己不是难题，而且自己完全能够做到，就可以胜任为慢性病患者提供综合防治管理的任务。

（1）你是否是一位可靠的“监护人”，知道用最适合的综合防治方法来促进慢性病患者身体康复，使受管理的患者无需过多解释就能够忠诚地依从你的指导。

（2）你是否是一位出色的“教练”，能够教会慢性病患者如何调整和改善自己不利于健康的状况，学会新的疾病控制方法。

（3）你是否是一位权威的“专家”，能够科学讲述某种慢性病的治疗、饮食和运动方法的优缺点，并允许患者有一定的余地选择适合自己疾病康复的防治方案。

2.社区医生慢性病综合防治管理原则

（1）如实告知原则：慢性病诊断明确后，要酌情向患者或家属说明疾病严重程度、综合防治内容以及疾病预期后果，并综合考虑患者个性和生活方式，制订适当的综合防治指导。

（2）经济适度原则：慢性病药物治疗要考虑药物不良反应和费用，以及患者医疗费用付费方式和经济条件。在治疗用药时要选择有效、不良反应小、价格比较便宜的药物，并且要总结与评价药物效果。

（3）综合治疗原则：要加强对慢性病患者进行健康生活行为、康复方法、营养方法、运动方法以及心理调节方法指导。鼓励慢性病患者在康复过程中采用非药物疗法，以利于疾病的恢复。

（4）鼓励为主原则：通过经常鼓励慢性病患者，让他们树立战胜疾病的信心，提高慢性病患者和家庭成员的自我保健意识；坚持科学治疗，自我管理，养成健康的生活方式，使患者认识到控制疾病是自己的责任。

（5）共同参与原则：在实施慢性病综合防治时要充分利用社区和家庭资源，帮助慢性病患者共同管理疾病，为他们营造良好的生活氛围。

3.社区医生对慢性病综合防治管理方法　为使慢性病患者能够得到通俗易懂的疾病综合防治知识和疾病控制指导，编著了5本图文并茂、通俗易懂、内容丰富的社区糖尿病、高血压病、骨质疏松症、骨关节炎与慢性阻塞性肺病患者自我预防与控制管理手册（简称《手册》）及《社区医生慢性非传染性疾病综合防治理论与管理》读本，可以与服务对象之间实现互动。

1）互动条件

（1）社区医生：对慢性病患者的管理一般实施长期管理，因此要求社区医生具有恒心，要有不怕累、不怕苦的精神；具有同情心，善于用语言鼓励患者战胜疾病；具有良好的医术，能够为患者制订科学的防治方案；具有一定的科研能力，不仅善于发现患者的不良生活行为，而且有改变不良生活行为的措施与方法，并且善于评价疗效，总结存在的问题与不足。

（2）慢性病患者：社区慢性病患者得到社区医生给予的《手册》，说明该患者能够接受社区医生长达几年的慢性病综合指导，能够做到有什么问题及时与社区医生进行沟通，而且愿意与社区医生和家庭成员进行沟通。

2）社区医生使用《社区医生慢性非传染性疾病综合防治理论与管理》要求

（1）熟练掌握《社区医生慢性非传染性疾病综合防治理论与管理》内慢性疾病综合防治的各项内容与要求；

（2）首诊管理时，耐心地指导患者如何学习《社区医生慢性非传染性疾病综合防治理论与管理》防治内容；

（3）复诊管理时，要了解服务对象掌握《社区医生慢性非传染性疾病综合防治理论与管理》内容的程度；

（4）上门随访时，要了解慢性病患者不良生活行为方式的改变情况；

（5）及时了解慢性病患者记录防治实施情况与实验室检查结果，并评价疾病控制情况。

3）社区医生利用5本《手册》与家庭成员进行沟通。

（1）要求慢性病患者与家庭成员共同学习《手册》内容；

（2）促使家庭成员成为慢性病患者综合防治行为要求的监督员；

（3）为慢性病患者身体康复制订适合的营养食谱；

（4）为慢性病患者营造良好和谐的家庭氛围；

（5）教会家庭成员防止慢性病患者身体出现并发症的方法。