做好慢性病综合防治过程记录与效果总结

第四节　做好慢性病综合防治过程记录与效果总结

城市社区之间的居住环境、人文环境、生活环境、卫生服务、居民健康等是不尽相同的。社区医生要根据自己管辖社区的特点对慢性病患者实施综合防治指导与不良行为干预，并且对自己管理的慢性病患者从首诊→复诊→家访→复诊等均要进行过程记录。同时，在一季度或者半年内总结自己管理的慢性病患者综合防治效果，便于提出更佳的综合防治方案。社区医生对慢性病患者监督管理过程记录最好保存在患者自身的“居民健康档案”中，在全科医疗预防服务中，居民健康档案有着不可忽视的作用。

一、利用居民健康档案记录慢性病综合防治过程的作用

社区医生在首诊慢性病患者时，要为慢性病患者建立详细的居民健康档案，不仅要详细地记录患者个人与家庭成员健康问题，并且要记录家庭相关的危险因素，以及目前已采取的治疗方法、预防措施等。一方面，社区医生可为慢性病患者设计综合防治措施提供依据，以及对患者曾接受的医疗程度与可行性进行医疗水平评估。另一方面，根据慢性病患者接受一段时间的综合防治实施与不良行为纠正，了解哪些防治措施与干预技术对患者是适宜的，哪些对患者是不适宜的并需要改进的。

二、利用居民健康档案记录慢性病综合防治过程的要求

1.基本要求　居民健康档案的书写是训练社区医生的临床与预防医学相结合的思维方式。社区医生在居民健康档案中做记录时要考虑记录内容的完整性、逻辑性、准确性。

2.记录内容

（1）慢性病患者在防治过程中接受的防治方法与疾病控制效果。包括服药治疗、实验室检查结果、饮食调整情况、运动项目与活动量、家庭成员支持情况，以及疾病康复情况等。

（2）综合防治中存在的主要问题，重点分析问题产生的原因，找出解决问题的办法。

3.及时总结　社区医生在实施慢性病患者综合防治管理过程中，要善于对患者综合防治效果进行总结，可3个月进行一次小结，半年进行一次阶段性总结。目的是让社区医生知道自己在哪些方面存在不足，如对患者的问题指导力度不够或者不全面等。让慢性病患者知道在哪些方面自己还未能按照医生要求管理疾病。对于防治效果好的干预方法自己如何坚持与巩固等。

三、利用居民健康档案进行慢性病防治预后因素研究

为了更好地为慢性病患者提供综合防治服务，社区医生可以利用居民健康档案疾病防治过程的记录，探讨和研究影响慢性病预后的可能性因素。

1.研究慢性病预后因素的重要性　社区居民患上慢性病之后，都要经历长短不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残疾、死亡等不同结局。在这个过程中有许多因素会对患者的疾病产生影响，所以每个患者的结局是不尽相同的。我们对影响慢性病结局的因素称为疾病预后因素。社区医生利用慢性病患者的疾病预后因素进行探讨研究，有助于改善慢性病患者的疾病预后。如设计有效的治疗方案、适宜的运动项目、适合疾病康复的膳食食谱、培育积极向上的心理行为等。

2.影响慢性病预后的主要因素

（1）年龄因素：对慢性非传染性疾病的预后有一定的影响。由于生物因素的影响，慢性病患者年龄越大其身体康复需要的时间也越长，综合防治难度也会加强。

对于年龄大于70岁，而且身体体质状况较差的慢性病患者，社区医生实施综合防治时要注意对患者营养膳食的指导，以便提高患者身体素质。

（2）心理因素：如果慢性病患者心理表现脆弱、意志不坚强、情绪压抑，会对疾病控制产生负面影响，疾病预后情况较差。

对于心情压抑、性格偏执、家庭关系又欠和睦的慢性病患者，社区医生在防治过程中不仅要观察患者面部表情，而且要做深入交谈，对慢性病患者的心理有个比较全面的了解。同时对患者进行心理量表测量，掌握患者属于什么类型的性格，有针对性地缓解患者的不良心理。

（3）综合防治依从性：慢性非传染性疾病的特点是可逆性差，所以患者需要长时间实施综合防治措施。在防治过程中，如果医患关系比较密切，患者能够遵照医生指导的方法用于疾病防治中，依从性比较好，预后情况也比较好。

社区医生在对慢性病患者实施综合防治过程中，要加强医患之间的沟通，医生要从患者的角度考虑患者的实际情况，防治措施要符合患者所能接受的程度，使患者认为社区医生是自己疾病综合防治的知音，自己对疾病的治疗、营养、运动、心理等不明白的地方可以咨询社区医生。患者在得到医生的关怀下，对疾病综合防治知识的认知也会逐渐提高，对疾病控制具有积极的作用。图1-2是社区医生实施综合防治各阶段需要注意与思考的问题。

图1-2　社区医生对慢性病患者综合防治各阶段注意与思考的问题