社区医生专业技能与慢性非传染性疾病控制关系

第四节　社区医生专业技能与慢性非传染性疾病控制关系

卫生行业是一项技术密集型的专业，其技术不但关系到患者的生命，也是医疗机构生存的根本。患者来看病首先考虑的就是医疗安全，将病治好。目前，在群众中的普遍印象是社区卫生服务的整体素质不高，其主要原因就是社区医生的技术不能满足群众的需求。社区卫生服务是一个新的领域，深入社区开展工作一定要选派精干的力量，不能把办社区当成“下岗转继站”、“分流缓冲区”。来社区卫生服务站的患者可能去过大医院、咨询过专家，如果社区医生的解释与大医院医生及专家的解释不一致，患者不认可，工作则很难开展。这就应了“技术不行，不能给老百姓解决实际问题，再微笑服务也不行”那句话。

一、社区医生的知识结构内容

1.基础医学　包括人体发生学（生物学、遗传学和胚胎学）、人体结构学（人体解剖学和组织学）、人体功能学（生理学、生物化学和免疫学）、医学病原学（微生物学和寄生虫学）、人体病理学（病理解剖和病理生理）、预防医学、传统医学等。

2.临床医学　包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急诊医学、药理学、流行病学、中医学、护理学基础等。

3.人文社会科学　包括医学心理学、社会医学、医学伦理学、医学法学、医学经济学、卫生事业管理、外语等。

4.全科医学　包括全科医学的基本理论与方法。

二、社区医生应具备的能力及职责

1.防治疾病方面　能熟练地应用全科医学的原则和方法处理各科常见病和急症，善于鉴别患者的状况是否为心身障碍和行为问题，准确把握会诊和转诊时机。在实践中，整合各科的知识和技术，整合健康教育、心理咨询、心理治疗等技术，适当应用中西医结合的方法，最终在日常工作中将预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导一体化。

2.针对患者个人方面　能熟练地评价生活事件和处理各种行为问题，包括生活事件与应激反应，个性问题，性问题，饮食与营养问题，吸烟、酗酒、药物成瘾问题，儿童、妇女和老年人的特殊问题。

3.针对患者家庭方面　评价家庭的结构、功能、生活周期和资源状况，能灵活利用各种资源和综合性方法，组织和实施家庭治疗，帮助家庭解决存在的问题，顺利渡过危机，帮助个别患者康复；帮助有临终患者的家庭处理医疗、情感、家庭生活等方面的问题。

4.社区工作能力方面　有较强的社会工作能力，能顺利协调和利用社区内外的医疗和非医疗资源，组织必要的社区调查，并能利用卫生统计学和流行病学的方法全面评价社区健康状况，制订和实施社区卫生计划；能对流行病、传染病、职业病、地方病和慢性病进行有效的监测和控制；为社区内的不同人群提供综合性预防保健服务。

5.社会与伦理学方面　能妥善处理在医疗过程中可能遇到的社会与伦理学问题，如为患者保密，尊重患者的隐私权，科学地解释死亡的定义，熟悉临床药物试验的有关规定，正确对待安乐死等；熟悉有关的法规，在维护患者及其家庭最佳利益的前提下，尽量避免医疗纠纷的发生。

6.自我发展方面　有较强的医疗管理能力，善于在竞争中求发展；善于利用各种机会学习，建立终身学习的观念；善于应对各种各样的困境与挑战。能熟练地查阅文献资料并能在专家的指导下开展科研工作。

三、社区医生应掌握的处理常见健康问题的技巧

1.说服患者的技巧　说服患者或社区居民改变生活方式是慢性病控制的最根本环节，慢性病多与生活方式有关，不良的生活方式在慢性病的发生和发展中起关键作用。改变生活方式可以明显降低社区居民患慢性病的危险，可以使慢性病患者的死亡率降低一半以上。然而，要使一个人改变生活方式非常困难，如果不经过专门的训练，一般的医生很难达到说服患者或社区居民改变现有生活的方式。社区医生应该掌握娴熟说服患者或使社区居民改变生活方式、习惯的技巧。

说服慢性病患者应该遵循以下原则：①回报法则。当社区医生作为朋友关心患者或社区居民的健康，苦口婆心地劝说对方珍惜自己的健康，改变不良生活方式，这样一种负责任的精神如果感动了对方，对方会以一种回报的心态做出改变。②对比法则。用社区中的实际例子来说明改变生活方式的利弊，最好用对方熟悉的两个患者的不同结局来说服对方。③朋友法则。要说服对方就要试着与对方交朋友，站在朋友的角度替对方着想，让对方觉得你是在维护他的利益。④期望法则。表达你对对方的期望，让对方去尽力达到你的期望，并因此而感到自我满足。⑤关联法则。告诉对方，他所喜欢或敬佩的人已经做出改变，为他树立了榜样。⑥持续法则。要坚持自己的观点，不断把自己的观点灌输给对方，逐渐使对方接受自己的观点。⑦稀缺法则。告诉对方，不是一般的人都能改变自己的，只有意志非常坚强的人才能改变自己，如果能改变自己，就证明自己不是一般的人。⑧一致法则。要使对方得到的信息保持一致，不致产生思想上或认识上的混乱，从而动摇对方的意志或决心。⑨力量法则。用自己的权威性和力量去说服对方，使对方感觉到按照你说的去做肯定会有一个美好的结果。

2.接待患者的技巧　全科医学“个性化服务”原则告诉我们，社区医生提供的服务应该是因人而异的，而不是千篇一律的。针对不同的患者，应该采用不同的接诊技巧。进入全科诊室的患者一般都是社区医生熟悉的患者，也有一部分是第一次接触的患者，但大部分都是本社区的居民。社区医生的服务理念应该是通过全科诊室的服务逐渐与社区中的全体居民建立长久、密切的朋友式关系。因此，社区医生在全科诊室中虽然只看到一个患者，但要关心与这位患者有关的人，如家庭成员、周围邻居、单位同事等。从一个人扩大到一个家庭，再扩大到一个人群，逐渐扩大到社区全体居民。下面介绍一些社区医生在接待患者的过程中应该掌握的基本技巧。

（1）学会打招呼：打声招呼，这是一般的接待礼仪。如果连招呼都不打，患者会觉得不被关注、不受重视、不被尊重。其实，社区医生不必很热情地与患者打招呼，毕竟患者不是来享受什么，而是不得不来，简简单单地说一句：“您来了”表示关注就可以。最好能记住对方的姓名，有一些已经很熟悉而且与社区医生年龄相近的患者，社区医生可以直呼其名，这样可以显得亲切。年龄比社区医生大的患者，可以称呼“王大爷、李大娘、张大妈”等，年龄比社区医生小的患者，可以称呼“小李、小王”等。能记住对方的姓或姓名，会让对方受到感动。患者进入全科诊室时，社区医生应该站起来，一声简单的招呼“王大爷，您来了”，很容易将双方关系拉近。

（2）请患者坐下：“快请坐”，得让患者坐下来，而且坐的距离要合适，不能离医生太远，也没必要太近，控制在60～80厘米的距离。让患者坐在医生的右侧，有利于交流和检查。如果有必要，可以适当地移动一下凳子，以便使患者与自己保持适当的距离。

（3）不要一味地微笑：如果患者没有明显的不适和痛苦，社区医生的微笑会让患者感到亲切和温暖。如果患者本来就感觉很痛苦，社区医生的微笑会让患者感觉很不舒服。患者心里可能会想：这医生安的什么心，我很痛苦，他却很高兴，一点同情心都没有。因此，不要一味盲目地微笑，该微笑时就微笑，不该微笑时就要保持严肃。社区医生在感情或情绪上应该与患者共鸣，患者高兴，医生也高兴；患者痛苦，医生也应该表现出严肃和同情。

（4）先关心人：现在的医生大多存在一个通病：过分关心疾病，却很少关心患者；医生不愿意多说话，也不愿意听患者说太多“没用的话”。其实，患者对这种现象的感受是很深刻的，也很反感，如果社区医生第一句话就问：“你哪里不舒服？”患者马上就会意识到：这位医生也只关心病，不关心人。社区医生应该先看一看眼前的这位患者怎么样而看人问话。如果是一位首诊患者，可以问一问患者家住哪里，做什么工作等。如果是一位老患者，可以问问患者最近的生活和工作情况。还可以直接说：“看您很不舒服，慢慢说，别着急，感觉自己怎么啦？”先关心人，是为了让患者觉得医生愿意帮助人，是与传统的观念和模式区别开来的，是一种理念上的要求。提醒社区医生，看病先要看人。然而，先关心人并非只是一种机械的要求，也不是说一定要把患者的各个方面都问清楚了，才能进一步了解病，了解人和了解病有时需要交替进行。关心一下人，可以消除患者的紧张情绪，营造一种亲切氛围，接下去该问什么就问什么。但总的来说，必须问清疾病与患者生活背景之间的关系，而不能只问病情。

（5）注意接待细节：关注细节最容易打动患者，可以最直接地体现社区医生对患者的关心。关注细节包括3个方面：一是要关注患者的细节，如患者的表情、语气、无意识的动作、穿着打扮等。如果患者说话支支吾吾、动作焦虑不安，可能表明患者有难言之隐。这时，社区医生应该有意识地关紧门，并保证尊重患者的隐私，为患者保密。二是要关注自己的细节，如衣着打扮、表情、无意识的动作、语气等，社区医生在为患者检查前洗洗手，让座前擦擦凳子，表示关注时身体往前倾等。三是要注意服务的细节，如详细解释病情、耐心说服教育、反复强调重要的事项、把每一个细节都考虑在内、对每一个环节都认真负责等。社区医生有必要把所有的服务环节都记下来，对每一个服务环节进行管理，实施全过程的感动。

（6）重视与患者告别：给人留下深刻印象的往往是告别的那一刻，而医生往往不重视这一刻。社区医生与患者告别之前，应该对患者做一次简单的总结：“您的问题是这样的……，所以，您应该怎样做，需要注意一、二、三……，您已经完全明白我说的话了吗？”要对患者做一些承诺：“如果您感觉有什么不好，马上来找我，随时可以与我联系，我会马上帮助您……，千万不要觉得不好意思，就把我当作自家人。”“好了，今天先这样，一定要记住我说的话”。社区医生应该站起来，把患者送到门口，说一些告别的话：“您走好，祝您早日康复！”当然，如果社区医生还想多了解一些情况，但今天的时间又不允许，可以预约患者什么时候再来，但不能说：“欢迎您经常光临我们这里。”社区医生可以说：“如果您觉得有什么问题，随时可以过来和我聊聊。”在患者离开之前，要确认一下：记下患者的出生日期、家庭住址、联系电话或电子信箱了吗？给患者联系卡了吗？患者是否忘记拿自己的物品？

3.健康教育技巧　社区医生的职责之一就是对社区居民开展健康教育。但是怎样对居民进行健康教育，如何真正让居民将健康教育的内容记在心里，落实在行动中，达到最佳效果，却是令很多社区医生感到困惑的问题。这里列举几种有利于提高社区医生健康教育效果的方法。

（1）创造一个独特的知识体系：要收集大量翔实的数据、资料、信息和图片，形成一个独特、全面、细致、科学的知识体系。这个知识体系不仅新颖、全面、先进，而且可信、易懂、带有趣味性。要学会综合各方面的信息和资料，最终形成自己独特的体系。社区医生应该认真学习有关“生活方式病”方面的知识和防治技术，而且要摸索出一套激励个人改变生活方式的有效方法。

（2）把独特的知识体系科普化：当我们用术语对患者做健康教育时，患者往往理解不了，也记不住，一定要把自我保健的知识和方法转变成老百姓能听懂、能理解的话，甚至直接用老百姓自己的话。最好做一些通俗易懂的比喻，或做一些老百姓一看就明白的模型，或准备一些生动的图片。

（3）把科普化的知识口诀化：来社区医生这里就诊的大部分人都是社区中的老年人，他们记性较差，往往听过就忘了，记不住。为了让老年人能牢记于心，必须把知识和方法口诀化，朗朗上口，马上能记住，不容易忘掉，还有利于口头传播。

（4）把口诀化的知识操作化：老百姓记住了有关的知识和方法，还得具体去实施。所以，所介绍的方法要便于实施，步骤清楚、易懂、操作简便。

（5）把操作化的知识事例化：要举一些社区中的实际事例才能打动老百姓，眼见为实，鼓励老百姓相互交流、传授经验。能举出实际事例，更能说服别人，还可以用自己的切身体会去说服别人，这样更有效。

（6）把事例化的知识实效化：如何使所介绍的方法有效化，这需要反复强化、反复调整、反复激励，需要建立一个反馈和质量控制系统，首先要确定一个明确的目标，然后设计一个简明扼要的流程，再做一个时间进度表、效果检测表、监督反馈表、自我记录表等，要规定多长时间检查一次，要记住人们不会去做你希望的事情，只会去做你要检查的事情。因此，一定要定期进行监督、检查，保证方法切实落实，目标能完成，使一对一健康教育能有真正的效果。

（7）把实效化的知识激励化：一般的说服难以使个人下决心改变生活方式，如果痛下决心，则没有什么习惯改变不了的。因此，一对一健康教育能否有效，关键是能不能促使个人痛下决心去改变现有的生活方式。要采用心身激励或成功激励的方式做一对一的健康教育，要从个人如何取得成功的角度去分析改变生活方式的重要性，要把改变自己的道理说透。观念决定一切，有什么样的观念就有什么样的人生，健康观念不改变，生活方式就不可能改变，要让患者或个人充分认识到健康是个人的第一财富，没有健康就没有一切。

（8）把激励化的知识权威化：要树立社区医生在社区老百姓心中的权威性，在老百姓家庭中的权威性，让老百姓觉得社区医生的话必须听，不听就会吃亏。老百姓之间要以社区医生的检查、监督作为压力和动力，并相互监督、促进，利用家庭、社区的力量达到改变个人生活方式的目的，同时在社区中形成采用良好生活方式的风气。

（9）把权威化的知识大众化：从一对一健康教育扩大到大众化教育，这是社区医生的服务原则。社区医生应该利用自己在社区中的权威性，把一个独特的健康教育知识体系变成社区中家喻户晓的基本生活常识。

社区医生是控制慢性病的主要施行者。社区医生的综合素质高低对慢性病控制成效有着十分密切的关系。而慢性病具有的病程长、见效慢、有多种影响因素、给患者带来沉重的疾病经济负担与精神压力等特点，对社区医生实施慢性病控制提出了很高的要求。同样的慢性病患者遇到综合素质相差较大的社区医生，可能治疗效果会相差较远。随着科技的进步，人们对慢性病的认识程度越来越深入，对社区医生知识能力的要求也会越来越高，这将更有助于慢性病患者控制病情发展，提高健康水平。