社区医生对慢性病患者心理指导的常用技巧

第三节　社区医生对慢性病患者心理指导的常用技巧

一、消除慢性病患者的恐惧心理

1.了解患者心理应对压力与恐惧的表现　人在患病期间，其心理活动可以划分积极应对与消极应对（表4.1）。正面应对是患者能够面对疾病的挑战与挫折，并能激发勇气与斗志克服困境，心理应激耐受能力较强，最终能够战胜疾病；负面应对是患者在疾病面前感到无能为力，容易悲观，丧失生活的勇气，并在生活中产生异常行为来麻醉自己的心理恐惧与压力，最终失去疾病治疗最佳期。

表4-1　患者两种心理应对表现

2.预防与控制慢性病患者心理压力与恐惧　社区医生接触首诊慢性病患者，部分患者表现出不同程度的恐惧与不安，向医生咨询各种有关慢性病治疗问题与治疗后果，如果医生回答的问题能够满足慢性病患者的心理需求，对缓解患者的心理恐惧有积极作用；如果医生回答的问题不能够解答患者心里的疑问，患者心理恐惧会持续存在。社区医生能够自如地解决慢性病患者不同心理压力与恐惧反应，就有可能预防和控制患者的不良心理表现。

慢性病患者心理反应主要有以下4个方面的表现，社区医生通过自己对患者心理恐惧与压力程度的判断，实施综合心理治疗，消除患者对疾病恐惧与压力的阴影。

（1）自我意识转变：自我意识是意识的一种形式，是个体对自己以及周围事物关系的认识，包括自身观察、自我评价、自我监督、自我教育和自我控制等。人们在患病时，自我意识就发生了变化，变化的程度与个人对疾病的观念、对家人的情感、对治疗效果的信心和对疾病治疗的态度相关。慢性病患者最大自我意识变化是感到患病后会增加家庭成员精神、体力、经济上的负担，这可对慢性病患者治疗带来一定的负面影响。

（2）自我理智反应：慢性病患者对所患疾病的反应不一，涉及患者的理智与情绪。理智型慢性病患者，从书籍、医生处了解慢性病的治疗、预防与预后，能够判断或者预见自己疾病的预后情况，会调动潜在积极性，寻医问药，了解慢性病在目前医学上并不属于疑难杂症，在日常生活中能够注意休息、饮食和适当运动，工作上适当放松，治疗上积极配合医生，这种类型的慢性病患者对社区医生而言比较好管理。

（3）情绪型反应：有的慢性病患者，理智性较差，随着慢性病病情的反应不同，情绪反应也随之不同。有的慢性病患者出现焦虑情绪时，表现为交感神经系统功能的亢进，血压升高，皮肤发冷，肌肉紧张；产生焦虑的主要原因是患者对慢性病的病因、疾病控制与转归不明确，从而引起不必要的忧愁和对慢性病的过分担忧。有的慢性病患者出现忧虑情绪时，表现为沮丧、绝望、无助与社会活动能力的降低。忧虑疾病造成身体的损伤使自己生活与工作能力下降；忧虑慢性病治疗会增加家庭经济负担；忧虑自身疾病因素影响家庭生活质量。慢性病患者的忧虑情绪在疾病早期就有轻度症状，社区医生要善于发现这类患者，尽早、及时地进行心理疏导，解除患者的后顾之忧，使这类患者能够在轻松的环境中接受疾病的综合防治措施。

（4）愤怒行为反应：慢性病患者愤怒行为反应是自身对主观意识的一种反应。如果慢性病患者不能够从医生、家人或者朋友处得到应有的关心与照料，这类慢性病患者所表现出来的情感可能是愤怒的而不是焦虑的。如果患者把愤怒隐藏在内心，慢性病患者行为表现为沮丧，暂时出现对慢性病综合治疗产生不主动行为，这时需要社区医生对患者的家庭成员进行思想沟通，了解患者行为改变的原因，解除患者的后顾之忧。

二、培养慢性病患者的意志力

1.社区医生培养患者意志力的重要性　社区医生的言行与实施的治疗方案，要使患者具有安全感，使患者信赖自己，并且提高患者对疾病治疗的意志力。慢性病患者接受社区医生疾病综合治疗措施后，能否坚持执行与患者意志力的强弱有直接的关系。患者的意志力是患者抗病的精神力量。意志垮了，坚持治疗的信心没了，疾病控制效果就比较差。慢性病综合防治是伴随患者一生的，也是对患者意志力的考验。患者不能急躁，不能放弃，要坚持不懈地执行综合治疗，完成医生设计的综合防治要求，才能够较好地控制疾病与并发症的发生。因而，社区医生要采用各种方法激励慢性病患者的抗病意志，鼓励患者保持乐观心态，鼓励患者克服困难坚持综合治疗，最终获得身体的康复。

社区医生激励患者意志力的方法有多种，医生根据自身特点掌握可行的方法。原则是：让患者从思想上愉快接受，树立控制疾病的信心，对慢性病防治知识能够做到知、信、行；把慢性病防治的科学道理转化为患者的认知，再由认知形成患者对治疗慢性病的信心与决心；使患者对慢性病防治方法从迷惑转化到正确对待上。同时，医生也可以在患者就诊过程中，把治疗成功病例的经验介绍给患者，增强患者对慢性病治疗的信心与勇气。

在社区慢性病综合防治实际工作中，社区医生面对不同年龄、性别、职业、文化的患者。由于患者背景不同，对待慢性病治疗方面的意志力也是不相同的。医生要做到因人而异，做到对具体的患者进行具体的分析，有的放矢地实施激励慢性病患者坚持服药治疗的意志力培养。

2.社区医生激励行为对患者意志力形成的影响　慢性病患者得知自己患上难以逆转的慢性疾病后，对现代慢性病综合防治措施能够产生控制效果不太知晓，心理压力比较大。大多数慢性病患者在疾病初期往往沉浸在痛苦之中不能自拔，情绪低落，同时会考虑许多问题：得了慢性病能够治愈吗？慢性病会影响工作吗？慢性病会影响家庭生活吗？家庭经济状况能负担得起慢性病的治疗吗？等等。因此，社区医生在慢性病患者初期诊治过程中，要加强思想交流，鼓励患者战胜慢性病，并且把慢性病防治知识以及慢性病综合防治规则所产生的效果向患者解释清楚，减轻患者的心理负担，用激励的语言鼓励患者战胜慢性病，遵照医嘱完成综合治疗计划，使患者明白自己得了慢性病已成事实，要以最小的损失（综合防治）换取身体的康复，提高自身心理意志，坚持综合治疗。社区医生在行医过程中，不但承担实施慢性病患者的综合治疗计划，而且要承担患者的心理疏导，并且反复耐心地向慢性病患者交代综合防治的重要性，促成慢性病患者综合防治行为的自觉形成。

3.社区医生权威性对患者意志力的影响　在医患关系中，如果慢性病患者缺乏自制力，不能坚持综合防治的行为，社区医生要设法让慢性病患者坚持治疗，这是社区医生与慢性病患者交流时要坚持的。社区医生在患者面前的表现要具有权威性和亲切性，如果患者不配合综合治疗，要让患者知所忌讳，知所危害。人们对疾病治疗的认识是三分治疗七分养，治病与调养的关系是十分密切的，其中包括精神意志与心理行为方面的调养。患者药物、膳食、体力锻炼方面的治疗与调养是以意志培养为前提的，心理意志未调顺，其他方面的治疗与调养就会逊色不少。

4.社区医生语言沟通能力对患者治疗的影响

（1）语言是医患关系的纽带：社区医生服务对象是社区慢性病患者，就要考虑患者的心理压力，所以医生的语言行为对患者接受治疗的依从性有一定的联系。如果医生指导慢性病患者综合防治原则与要求，在语言传递信息时能够把自己的音色、音调处理得温和平稳，把综合治疗的要求叙述得有理有节，逐步深入，娓娓动听，这时医生的语言就会产生魅力，因为患者第一感觉认为这位医生是和蔼可亲的，是有学问的，能够治疗自己的疾病，医患之间的纽带就会迅速地被拉近。

（2）逻辑语言直接影响患者治疗信心：医生在语言能力上要把逻辑思维和形象思维紧密结合起来，要把对疾病认识的说服力与情感上的感染力紧密结合起来。医学是一门科学，科学的东西必然是合乎逻辑的，经得起推敲的。医学又是一种形象思维，疾病的症状是可以看见或者是主观能够感受得到的东西，是具有个性的。患者对疾病的耐受性具有一定差别，同一类慢性病患者，服用同类药物，由于存在年龄、性别、性格、职业、思维与修养的不同而具有不同表现。医生在接诊慢性病患者过程中，不可能有一套说话公式去套。医生与患者之间的对话更富有个人色彩，富有形象的特色。逻辑思维要求医生语言具有科学性、严格性与准确性，形象思维要求医生语言具有个性、生动性和趣味性。医生的职业要求必须把这两者融为一体，这对社区医生的语言修养与语言训练提出了较高的要求。

社区医生对自己的业务知识要有严格的逻辑训练，使自己在与患者的语言交流中，能够从每一位慢性病患者的具体实际出发，用自己的业务生活化语言，把患者提出的问题解答到滴水不漏，语言有说服力，使患者有力量倍增的感觉，有无法反驳、心悦诚服的感觉，并使患者对自己疾病的综合治疗充满希望，这就是社区医生所要追求的语言道德境界。

（3）语言技巧与肢体语言相结合是提高患者依从性的内动力：从社区医生角度考虑，对慢性病患者的感情关心应当是真挚的，只有坚持对患者健康利益的关怀，具有高度的道德责任感，才能够把真诚的情感流露在语言上，使语言表现得自然、亲切感人。医生对患者富有情感，在他们与患者的语言交流时往往表现为意、声、仪、动并茂，才能引起医患之间的心理互动，成为调动慢性病患者的坚持综合治疗的一种巨大动力。

社区医生与患者交往的过程，是交心的过程，也是加深情感和相互信赖的过程。因此，医生在语言的选择上要注意斟酌语意，语意的表达要经过周密的思考，一定要三思而后说。医生与患者的语言交流，主要是解释之意、关切之意、激励之意与安慰之意。医生面对慢性病患者要亲切和蔼，面带微笑，并且要做到镇定自若，给患者信心与鼓励。

社区医生在接诊慢性病患者时，不但要注意语言表达方式，而且要注意自己肢体语言对患者的影响。无声的肢体语言有时胜过有声的语言，医生与患者交流时的手势、耸肩，以及一点头、一抬手都要符合慢性病患者现时的心境；眼神交流要表示鼓励和劝慰之意，不能流露出厌烦之意。医生的肢体语言可加强语言的感染力，肢体语言要和语言表达的情感配合与协调，使慢性病患者从医生有声语言与无声肢体语言中提升自己对慢性病综合治疗的信心。

三、合理运用交流方法

交流贯穿医学心理咨询的始终，是医生用于助人的一项基本技术。医生和患者必须进行谈话，双方特别是医生，必须知道怎样听对方谈话，因为良好的医患关系是有效心理咨询的基本条件。医生用来建立和巩固这种关系的根本手段是具有熟练的、敏锐的交流技术。

交流技巧有高低之分。心理医生的一个重要特征就是善于运用交流技术，善于倾听，善于共情理解，始终保持开放态度，接受患者的情感而不强加自己的判断，善于支持和激励患者，给患者传递希望与信心。有的医生交流技术不够熟练，甚至出现本该避免的错误。因此，交流技术需要不断学习，努力实践，不断总结，才能提高交流技巧。

由于交流是医患的相互作用，其中医生的态度至关重要。如果医生对患者似乎漠不关心，对患者的痛苦主诉反应迟钝，甚至表现出轻视、敷衍、厌烦，或傲慢粗暴地对待患者，那么势必将加剧患者的不安和防卫心理，问题就更加难以解决。反之，医生对患者满腔热忱，关怀备至，表现出高度的责任感和积极性，尊重其人格，则易于形成良好的交流氛围。

交流时医生应给患者以亲切的称呼，对年长者尤需如此。措词应当热情、恳切，语气要温和、诚恳。社区医生应当保持对患者情绪反应的敏感性，并将这些情感反应视为合理的，虽然医生并不赞同这些情感，但也不能采取否定性的判断，以免伤害患者的自尊。例如，社区医生要力戒“你不应该这样想”、“你这种恐惧是不必要的”等诸如此类的陈述，更不能粗暴地训斥或埋怨患者了。

交流以鼓励患者自由倾吐内心的痛苦体验和见解为基本方式，这样获得的心理资料最为可靠。交流时应创造轻松自如、毫无拘束的气氛。不但要注意倾听患者的诉说，而且要注意观察患者的情绪反应和表达方式，注意其采用的特殊措词、表情、手势、语调、停顿、省略、回避、直接回答或突然转变话题等，因为这些表现往往同患者的心理活动有关，如转变话题可能是一种婉转地或无意识地躲避讨论敏感问题的方式。

交流时，心理医生应全神贯注，保持与患者视线接触，注意患者对会谈的反应。要避免任何分心，会谈时埋头做记录可能忽略患者的情绪反应或听不清谈话内容，影响进一步交流。因此，交流时应尽量避免记录，留待交流后再回忆整理，或只记下一些关键词、人名、时间、地点等，以便整理。

交流时心理医生要善于把握交流方向，使交流过程自然流畅。要善于在患者诉说的问题中进一步提出问题，引导患者将心理问题进一步敞开。如果对一个问题已经基本了解，需要另谈其他问题时，医生应予说明，并以一个开放性问题向患者询问。如果患者言语过多，讲述大量与病情无关的问题，则应等待适当空隙，坚定而有礼貌地向他提出问题，用不断的提问来控制交流的进程。

为了理解患者的内心活动，探查其深藏于内心的问题，社区医生除了敏锐地倾听、共情地理解、鼓励患者倾诉之外，还应善于运用提问技术。

在不同的咨询阶段，提问的目的和作用各不相同。比如，开始时提问着重于澄清问题，待问题查明之后，提问则在于了解患者的目标、对治疗计划的态度和探讨认知行为改变的可能性。在不同的咨询阶段的提问以后将结合咨询过程进行讨论。这里就提问时易被忽略或可能出现的错误先作一些讨论。

第一种，带有判断性的提问。这种提问中包含着对患者行为、情感和想法的评价，诸如好、坏、愚蠢、不应该等。例如，医生对患者说：“您的父母代您填写考理工科的志愿，是为了您好，又有什么错呢？您这样发脾气、扔东西应该吗？”结果，患者认为医生不理解他，而是站在父母一边训斥他，内心对医生很不满，怎么能使患者进一步敞开其心扉呢？因此，要避免这种带有判断性质的提问。

第二种，喜欢用“为什么”的提问。许多人会谈时喜欢问患者“为什么”。如：“你为什么要害怕？”“你为什么不和同学来往？”这一类提问不是着重于事实的查询，而是要求患者说明自己行为的理由，这样一来使患者加强了自我辩护的感觉，加强了心理防卫。如果患者不想告诉医生真实理由，他就不得不说谎，以掩饰真相。如果患者对其行为的真实动机自己也不很清楚，对这种问题就会感到不知所措，加剧内心不安。所以，心理医生要尽量避免问“为什么”，而用“怎么”来代替。如希望知道患者感到恐惧的原因，可以用“你怎么会在人多的场合感到恐惧的？”患者就会道出恐惧感的来龙去脉，才能弄清楚事实真相。

上述两种提问都是应当努力避免的，因为这种问题对患者既无任何帮助，又能引起患者的不安和防卫心理，导致医患关系不良。那么，心理医生应采用哪些提问技术呢？为了获得患者心理问题的准确可靠的资料，一般来说，社区医生应注意以下几点。

（1）社区医生必须知道开放式和封闭式问题有不同的功用，要善于确切地使用它们。开放式问题指不能以“是”或“否”来简单回答的问题，常用于会谈开始，或希望了解更多事实的时候。例如：“您需要我帮助的是什么样的问题？”“您和同事的关系如何？”但在对某一问题作具体查询时，或交流临近结束，需要补充了解某些细节时，则可采用封闭式问题，如：“您有头痛吗？”“您感到紧张吗？”

（2）社区医生在细心倾听的同时，应以共情反应的方式提问。这一方面是向患者表明，医生在力求理解他（她），另一方面也是向患者了解医生的理解是否准确。但应注意提问时不要带有暗示或偏向，因为任何带有暗示的提问往往导致回答不真实。医生提问时应尽量采用“中性”问题，或者有多种可能回答的问题，避免暗示。

（3）社区医生提问时要通俗易懂，在患者确已理解问题之后再请他回答。问话要切合患者的身份和文化程度，避免使用医学或心理学术语。如果患者用了医学或心理学术语，应请他进行解释，以辨明他用这些术语的真实含义。提问时要简洁明了，不可语义不清、模棱两可，防止因患者理解错误而导致不真实的回答。

（4）一次只提出一个要求患者回答的问题。同时提出几个问题，会使患者紧张，不知先回答什么好，容易影响会谈气氛。事实上，一个问题谈清楚了，再谈其他问题，既有利于交流气氛，也有利于将交流组织得更有条理。

（5）已问过的问题不要再问。因为重复提问同一个问题往往使患者误认为先前的回答错了，于是改变回答的内容，导致回答不真实；也可能引起患者不满，认为医生心不在焉，对自己先前的回答漠不关心。

（6）要注意患者的言语表达是否和事实吻合。许多患者存在着认知曲解，常犯有“以偏概全”的逻辑错误。适当的提问有助于促进“现实检验”的过程。例如，一位抑郁症女患者说：“小组里的人都讨厌我。”医生用下述问话作反应：“您是说小组里的每一个人都讨厌您吗？”患者答：“小组长说我动作慢，另一个女工也不大理睬我。”随着进一步会谈，终于弄清了，全组12人中大多数和患者关系良好。所以，对于患者采用“都”、“总是”、“所有的人”、“一直是”等词表达时，社区医生应提请患者说明具体情况，这样才有利于揭示其心理问题。

社区医生要善于从积极方面提问。许多患者常诉说“我不能控制自己”、“我不能集中注意力进行学习”、“我不能到人多的地方去”。问他们原因，常常不能回答。医生此时不妨改变一下提问的方式，例如问：“如果你能做这件事的话，你会怎么样呢？”这样问就给患者提供了一种意想不到的新的可能性，引起一系列积极的感觉和行为意象，进而创造出一种全新的状态，为认知、行为改变创造条件。

要善于提出以获得结果为目的的问题。不管处于什么状况，患者的行为总有结果。医生要注意了解患者希望什么，他抱着怎样的期望，他要达到怎样的目标，他打算怎么做。因此，心理咨询时医生总要问：你希望什么？你的目标是什么？你做过什么？你打算做什么？从中可以知道患者对咨询的期望、他的行为方式，也有利于患者审视自己的问题未能解决的原因。通过这一类提问，往往可以发现“回避”是很多患者行为问题延续的原因。由于知道患者对咨询的期望、目标，社区医生也更能选择适当的方式帮助他们。在具体实践中，采用下列问题是很有好处的，如：“你觉得我怎样做会对你有所帮助？”“如果要改变你的状况，我可以做点什么吗？”这样，就可以知道患者抱着怎样的期望。对于那些抱着不切实际期望的患者来说，这类问题也会引起他们的思考。

通过提问向患者提供可供选择的解决问题策略，如表示“不知哪一种更适合你的情况”，请患者作出选择。前面已经说过，医学心理咨询本质上就是社会学习，就是问题解决的过程。但是，社区医生不是直接提供解决办法，而是促进问题的解决。因为他了解，问题需要患者去解决，任何解决方法必须能为患者接受才能获得成功。所以，即使医生知道最好的解决办法是什么，他仍然应该采取试探的口气，问患者是否愿意试一试，而不是不留余地地一味说服患者去做什么。事实上，医生越是善于以提问的方式让患者选择，越能增强患者的自信和自由感，经过患者选择的策略也更容易得到实施。