社区医生对高血压病患者综合防治指导

第二节　社区医生对高血压病患者综合防治指导

一、高血压病的诊断

1998年9月29日至10月1日，第七届世界卫生组织／国际高血压联盟的高血压病大会在日本召开。在这次会议上，确定了新的高血压病治疗指南，明确了诊断高血压病的新标准，全面提出了高血压病的防治方案。

高血压病的定义是：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，亦应诊断为高血压病。

目前我国已将血压升高的标准与世界卫生组织制订的标准统一。

二、高血压病患者平衡饮食指导

社区医生在指导高血压病患者饮食时，需要明确地告诉患者，健康饮食结构对血压控制是非常重要的，日常持久的健康饮食可以使患者体内生理结构向健康方向逆转，有助于血压的控制与稳定，是控制血压重要的辅助治疗措施。

社区高血压病患者饮食指导原则如下。

1.控制饮食日摄入总量　高血压病患者体重如果超过标准体重10%水平，血压将会升高6.6mmHg，高血压病患者一定要控制自己每日摄入饮食的总量，使自己的体重尽量达到或者维持正常体重水平。

2.注意食品钠、钾含量　高血压病患者日常饮食中要注意食用含钾高、含钠低的食品。如果体内钠含量多，则心脏做功增强，血管阻力增高，最终影响药物降压的作用。如果体内钾含量多，则肾素释放量减少，可以阻止钠的升压作用。所以，社区医生要指导患者多食用含钾量高的蔬菜，如豌豆苗、茄子、丝瓜、芹菜、莴笋等。

3.注意食品脂肪摄入量　人体脂肪有真脂和类脂两种。食品中的菜籽油、豆油、花生油、麻油等为真脂，含不饱和脂肪酸。不饱和脂肪酸能够阻止胆固醇吸收和分解，患者可以食用；胆固醇是一种类脂，与动脉粥样硬化的形成有着重要的关系。除了身体能够合成胆固醇，体内胆固醇主要来源于日常食品中，如猪、牛、羊等动物性食品中。社区医生要指导患者合理摄入食品中的脂肪类型与数量。

4.多食新鲜蔬菜、水果和谷物　蔬菜、水果和谷物中的胆固醇含量几乎为零。蔬菜、水果含有大量的维生素C、丰富的钾盐、较少的钠盐。患者蔬菜与水果摄入增加后，身体每日不断排出钠盐，改变钠和钾的比例，有利于血压的下降。蔬菜与水果含有丰富的果胶，帮助机体排出多余的胆固醇，可以预防动脉粥样硬化。人体内血清中维生素C含量越高，血压就越低，对脑卒中发生有预防作用。谷物含有较丰富的维生素B和丰富的食物纤维，食物纤维可以降低胆固醇的吸收，促进胆固醇的排出。

5.限制饮酒　尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒、血压水平与高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒不超过30g，即葡萄酒小于150ml（3两），或啤酒小于500ml（1斤），或白酒小于50ml（1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。

三、高血压病患者适宜运动指导

1.运动锻炼对降低高血压病患者血压的作用

（1）降低外周阻力作用：高血压病患者运动锻炼活动时，肌肉血管扩张，毛细血管密度或者数量增加，血液循环及代谢得到改善，总外周阻力降低，从而达到降低血压的目的，对舒张压下降具有积极作用。

（2）调整内分泌作用：高血压病患者运动锻炼时，体内血浆前列腺素E和心房利钠肽水平得到提高，促进钠从肾脏排泄，抑制去甲肾上腺素在神经末梢的释放，从而达到参与血压调节的作用。

（3）降低血容量作用：高血压病患者运动锻炼时，可以提高尿钠的排泄，相对地降低了血容量，从而降低血压。

（4）血管中枢适应性改变：高血压病患者运动锻炼过程中，将产生一过性血压增高现象，可能作用于大脑皮质和皮质下血管运动中枢，达到重新调节机体的血压调控水平，使运动锻炼后的血压能够平衡在较低的水平。

2.高血压病患者运动指导原则

（1）根据患者身体素质、血压值、文化背景、生活环境、个体运动爱好制订患者个体化的运动项目、强度与时间。

（2）高血压病患者运动适宜人群为一、二级高血压水平，并且无中、重度并发症。

（3）高血压病患者中，运动不适宜人群为高血压达到三级水平，并且有中、重度并发症患者。

（4）高血压病患者选择的运动项目见《高血压病患者综合防治指导手册》中的具体指导方法。

3.高血压病患者运动时要注意的事项

（1）高血压病患者运动时，要精神放松、情绪愉快、动作要有节律。运动时不要用力过猛，呼吸要自然，不要闭气。运动时不要长时间把头低于心脏位置。运动与休息应交换进行，避免运动过劳。

（2）运动时，要防止运动外伤。如果出汗过多要注意补充水分与无机盐。如果运动同时服用降压药物，其中有利尿剂时要注意补钾盐。

（3）患者在结束运动项目后要自测脉搏数，如果脉率在3～5分钟恢复静态状态下的水平，并且疲劳感觉也在1～2小时内消除，说明运动量适合患者的身体状况，否则患者就要调整运动项目与运动量。

四、高血压病患者适当心理疗法指导

（1）对性格压抑的高血压病患者要进行心理疏导，指出只要坚持高血压病综合防治实践，血压会得到一定的控制，用语言提高患者控制血压的自信心。

（2）对在生活过程中养成不健康行为的患者，要耐心地用道理说明不良行为对血压控制的影响，以及产生并发症后对自己身体、对家庭将造成极大的危害。

（3）鼓励患者多参加运动和娱乐，培养自己兴趣爱好，对高血压控制有积极作用。

五、高血压病患者自我推拿指导

社区医生根据以下3个推拿动作，指导患者在家中坚持实践，时间约15分钟，每天两次进行推拿运动。

1.浴面分抹法　搓热双手，从额部经颞部沿耳前抹至下颌，反复20～30次。然后再用双手四指指腹从印堂穴沿眉弓分抹至双侧太阳穴，反复多次，逐渐上移至发际。手法轻松柔和，印堂穴稍加压力以局部产生温热感为度。本法可降低血压，增进面部光泽。

2.揉攒竹穴　用双手拇指端部分别按揉双侧攒竹穴约100次，用力要均匀。此法可减轻头痛、头晕等症状。

3.抹桥弓　头偏向一侧，用双手四指指腹分别在对侧耳后隆起处沿大筋向下推抹至胸廓上口处，双手交替进行，反复多次。此法有显著的降压作用。

六、高血压病患者病情控制与适宜临床治疗方案指导

1.观察药物疗效　高血压病患者在其他不良因素控制下，抗高血压病药物经过一段时间服用后血压控制不佳，社区医生根据患者综合情况，可以考虑重新选择适合该高血压病患者病情的药物。患者必须长期服用降血压的药物，使血压控制在140／90mmHg以下水平。

2.用药时要考虑其他疾病　社区医生对高血压病患者处方高血压药物时，要考虑患者是否患有其他疾病，以免降低药效。

3.指导患者不要擅自停药　有部分患者对高血压病需要终身服药的认识不足，自认为身体没有什么不适，就擅自停服抗高血压药物，其后果是严重的。

（1）出现高血压危象：患者出现心慌、大汗、面色苍白、头痛、恶心、呕吐等。

（2）引发脑卒中的危险：高血压病患者长期服用抗高血压药物是预防脑卒中发生的最佳措施。如果患者突然停服降高血压药物会引起血压急剧升高，可能直接或间接引起血管病变，发生脑卒中。

（3）发生心肌梗死的危险：冠心病是高血压病的主要并发症之一，控制高血压病可以延缓动脉粥样硬化的发生。如果突然停药，血压持续增高，可使动脉内皮细胞受损，血栓形成，加重冠心病或诱发心肌梗死。

七、高血压病患者综合防治效果监测评价内容

（1）患者高血压防治知识提高的程度（认知%）；

（2）患者饮食与运动是否按照要求实施（体重：减轻、不变、上升）；

（3）患者是否坚持服用抗高血压药物（按照医嘱服用药：坚持、偶尔、无）；

（4）患者在1年内血压控制情况（血压状况：上升、稳定不变、下降）；

（5）患者实验室检查指标变化情况（总胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，三酰甘油）。