第三节 社区医生对慢性阻塞性肺病患者综合防治指导
一、慢性阻塞性肺病的诊断
慢性阻塞性肺病（COPD）是一个概括的名称，包括两种主要的失调：肺气肿及慢性支气管炎。这两种疾病的特征是空气无法顺畅地流入及流出肺部。肺气肿及慢性支气管炎通常是共存的。因此医生一般统称这两种疾病为慢性阻塞性肺病。病史和物理检查可提示COPD的可能性，胸部X线和肺功能试验有助于建立诊断。
二、慢性阻塞性肺病的康复评定
社区医生在对COPD患者制订综合防治指导之前，要对患者的呼吸功能进行康复评定，全面地了解患者生活环境与个人生活嗜好对疾病康复的影响，这样才能够制订出适合患者个体的综合治疗措施。
1.肺功能检查评定 是判断气流受阻的主要客观指标，对COPD严重程度、疾病进展情况、预后以及综合防治反应判断等具有重要意义。
常用的指标是肺功能、最大通气量、肺通气功能、一秒用力呼气容积、残气量等。其中一秒用力呼气容积量与预后有关，如果＜1 500ml时，容易出现劳力性气短；＜750ml时，30%患者于1年内死亡，50%患者于3年内死亡。
2.运动试验评定 通过对患者进行运动试验，有助于社区医生判断患者肺功能损伤程度，也可作为COPD实施综合防治前后功能康复评定内容。常用测定工具是自行车功率计。试验中应该观察患者的面部与肢体反应，测量摄氧量、二氧化碳排出量、每分通气量、呼吸熵等指标。
3.自觉症状评定 患者由于肺部功能损伤造成通气功能减弱，患者在生活过程中将出现不同的气短症状，可以作为评定患者日常生活活动能力的依据，也可以作为综合防治效果的目测评定方法（表8-3）。
表8-3 慢性阻塞性肺病患者自觉气短症状
4.生活工作环境评定 社区医生对COPD患者的生活环境与个人嗜好，以及患者工作环境进行调查，便于对患者有全面了解，有利于综合防治方案的制订。
（1）生活环境：患者家族是否有COPD史、家庭成员与患者个人吸烟情况、居住环境周围是否有污染空气的工厂；
（2）工作环境：患者是否从事接触粉尘、刺激性气体、二氧化硫、棉尘等工作；
（3）患者体质：患者是否体质较差，经常患感冒等呼吸道感染；
（4）家庭生活：家庭营养水平如何，居住环境是否拥挤。
三、慢性阻塞性肺病患者平衡饮食指导
COPD患者的营养支持对疾病康复有积极作用，它可以预防患者体重的下降，呼吸肌力的减弱，通气驱动力的降低，肺防御功能的下降。日常注意膳食营养支持可以提高患者的生命质量，缓解并发症的发生和控制。但是，在国内该病患者中营养不良者达到25%左右，住院患者达到50%，间接地影响疾病康复需要的生命物质。所以，社区医生对自己服务的COPD患者要实施膳食营养知识的宣传教育，使其掌握有效的健康饮食行为，提高免疫功能，增强呼吸肌肉力量，促进血氧交换，促进患者疾病控制与身体康复。
1.COPD患者营养不良原因
1）胃肠道功能紊乱：该病对患者胃肠功能产生一定的影响，如胀气、饱感等症状。患者进食后，由于胃部膨胀充气导致膈肌抬高，影响患者正常呼吸而改变食欲。有的患者通气障碍，尤其是呼气限制，加重了胃食管反流，影响患者摄食愿望。患者身体呼吸肌疲劳也会引起吞气症和腹部不适。总之，COPD使患者消化功能的紊乱直接影响患者营养的摄入。
社区医生要与患者沟通，可以向患者讲述疾病的病理变化，以及疾病对食欲造成的影响。同时向患者宣传膳食营养对疾病康复的重要性，提高患者对营养摄入的兴趣。
2）营养摄入不足：该病除了因疾病原因造成患者食欲减弱，使身体营养摄入不足外，有的患者还因家庭经济、家庭支持力度等因素，造成膳食营养供给不足。社区医生要与患者家庭成员沟通，了解患者饮食结构，共同制订患者的营养食谱。
3）痰液排出：COPD患者如果每日有大量的痰液排出体外，同时也伴随蛋白质的丢失。据研究，患者痰液每日丢失2.2～4.3g，相当于蛋白质丢失0.36～0.68g。
社区医生在用药物控制患者痰液大量排出的同时，要提醒家庭成员在患者的饮食中增加优质蛋白质食品，补充身体蛋白质的丢失，否则将影响患者身体康复，致病情恶化。
2.营养不良对COPD患者康复的影响
（1）患者营养不良，将会造成最大通气量、深吸气量及呼气压力均下降，提示呼吸肌的肌力及耐力均比较差。呼吸肌的储备下降容易发生呼吸肌的疲劳，促使呼吸衰竭。
（2）患者营养不良，将引起自身免疫防御功能的减弱，包括体液免疫与细胞免疫。主要表现为淋巴细胞和巨噬细胞活力减弱，免疫球蛋白及补体生成减少，容易造成肺部感染，加重COPD的病情。
（3）患者营养不良，容易引起机体电解质与微量元素（钾、镁、磷）的不足，促使呼吸肌的肌力下降。如磷缺乏，使血红蛋白解离曲线左移，减少氧原子向肌肉组织中释放。
（4）患者营养不良，肺泡与支气管上皮的复制功能受损，蛋白质和热量摄入不足，将导致肺组织抗氧化酶系统失调，肺泡表面活性物质合成和分泌减少，这些均会造成患者肺组织损伤，促使患者肺功能减退。
（5）患者营养不良，使中枢对氧的反应降低，身体低氧时呼吸调节反射减弱，从而使通气驱动力的功能下降，最终导致体内供氧不足与二氧化碳潴留增加，影响肺部呼吸功能。
3.指导患者合理营养膳食步骤
（1）根据患者疾病状况和身体体质，确定患者个人总热量的需求。COPD患者的基础能量消耗要高于健康人，所以制订日总量要考虑该因素。
（2）合理制订蛋白质、糖与脂肪的比例。由于COPD气道阻力增加，静息能量消耗与活动时能量消耗比健康人均要增多，是一种营养消耗的疾病，所以COPD患者的热量供给比普通饮食高44%。确定营养素比例：蛋白质25%、脂肪30%、糖类45%。
（3）根据患者体质、体重、实验室检查指标，饮食习惯与进食量等综合情况，制订合理的营养支持方案或者处方，保证患者身体能量、蛋白质、脂肪等物质供给，满足疾病康复所需要的营养。
四、慢性阻塞性肺病患者适宜运动指导
社区医生在指导COPD患者实施运动项目前，要评定患者生活活动能力和通气功能检查，以便有的放矢地指导患者实施呼吸肌的运动。
1.运动对呼吸系统的影响 肺主要进行气体交换，调节血容量，而且有内分泌功能。心脏全部排出血量均通过肺。肺循环血管床阻力低，而且有高顺应性。血液在肺部的分布并不均匀，如果有重力的影响，使肺下部的血灌流量比上部多。肺血管和肺泡均有平滑肌细胞，其收缩与舒张可以调节局部循环血量或通气量。社区居民在身体健康时，机体能够做出各种调节以便获得最佳的气体交换。
人体实施运动，随着运动量逐渐增强，通气量随着需氧量的增加而增加。运动开始后，人体摄氧量（VO2）增高，达到稳定状态时即维持在一个相当的水平，运动停止后VO2缓慢下降，直至运动前安静状态水平。
人体运动时最大摄氧量（VO2max）受循环与肌肉系统协同影响。当人体运动时间长达10～15分钟时，运动能力限制因素即为VO2max。VO2max受性别、年龄、体型和健康状况等因素影响。VO2max一般是男性高于女性，20岁左右最高，25岁后随年龄的增加而逐渐降低，年龄到65岁时约为25岁时的75%。人体运动锻炼可以提高VO2max10%～20%。然而当人体患有心、肺疾病时VO2max就会下降。
2.腹式呼吸运动练习
1）患者精神和躯体肌肉放松练习：患者出现气短、气急和供氧不足时表现精神紧张，颈背部肌肉紧张并且长期得不到松弛，结果造成机体氧的消耗加重，出现不良循环。医生与家庭成员应帮助患者解除心理压力，进行机体放松练习，尽量减少氧量消耗。放松动作如下。
（1）做头颈轻松的左右转动，肩关节向前向后摆动，作上下、前后耸动等均有利于相应肌群的放松。
（2）患者用最舒服的前倾坐姿，用头靠于桌上的枕垫上成40°角，双手扶于枕垫。这种体位有助于患者放松肩背部肌肉群，并且可以固定肩带，呼吸运动时使机体耗氧量降低。
2）腹式呼吸运动练习：患者用手按压在剑突下的上腹部或者下胸部两侧，并且要集中思想与注意力，在吸气时收缩腹肌的同时，用手加压上腹部或者两侧下胸部，以便加强腹压，减轻膈肌的张力，使膈肌进一步上抬；在呼气时即对抗所加的压力，慢慢地腹部隆起，使下胸部向外膨隆，患者反复该运动多次，可以逐渐增加横膈肌的活动。患者坚持该项练习，一般可以增加横膈肌的活动范围2～3cm，提高肺活量200～300ml。
3）吹笛式呼气法：患者呼气时将嘴唇缩紧，以便增加呼气时的阻力，使呼气阻力向内传递至支气管，使支气管内保留一定的压力，避免支气管过早压瘪，以便肺泡气的排出。
人体健康状况时，吸气时胸腔容积增大，形成负压，支气管、肺泡等受到牵伸发生扩张，气体流入。呼气时胸腔内的压力增高成为正压，支气管和肺泡受到压力，气体流出。支气管壁有纤维环，较大的支气管壁有软环，这些正常组织具有抗压能力使支气管不被压瘪，保证气体能够顺利地从肺泡顺利呼出。
COPD患者由于自感供氧不足，经常处于用力呼气状态下，结果使胸腔压力更加增大，从而造成支气管壁的过早受压而发生塌陷闭塞，使气体无法从肺泡内排出。如果患者经常采用吹笛式呼气方法，可以使支气管内的压力增加到0.49kPa（5cmH2O）。
4）深长而缓慢的呼吸：这种呼吸方法可以减少解剖死腔的影响，提高肺泡通气量，以便增加血氧饱和度。解剖死腔的容积一般为150ml。当患者进行缓慢呼吸时，呼吸幅度增大，潮气量增多，解剖死腔数量不变，但所占比例缩小，结果使肺泡通气量增大。
患者进行慢而长的呼气和吸气时，其间要稍作停顿，可以加强对呼吸的调节作用，这样可以引起CO2蓄积或血氧饱和度降低，直接影响相关的化学感受器，起到强化呼吸的作用。
上述4种腹式呼吸，COPD患者可以先掌握一项腹式呼吸方法，每次练习5次左右，休息数分钟后再练习，反复多次，直到方法掌握。以后可以逐渐掌握该4种腹式呼吸方法。COPD患者长期进行一定量的腹式呼吸运动练习，对自身呼吸功能将有一定程度的改善。
3.其他项目运动
（1）呼吸练习：轻度COPD患者，在练习腹式呼吸的基础上，患者可以练习呼吸体操。如：呼吸时弯腰、下蹲、抱腿等动作；可以用一根空心管子在盆中吹水泡。
（2）有氧练习：轻度COPD患者在练习腹式呼吸的基础上，患者可以进行练习太极拳、保健操、步行。运动练习的时间最好在20～30分钟，心率每分钟达到110次左右，以轻度气促、气短为限。
对于中度COPD患者，先进行单项少量的呼吸运动练习，等身体适应后再逐渐增加练习量与其他练习项目。
对于重度COPD患者，身体状况有所好转后，尽量在户外实施慢步练习，练习的时间根据自身状况决定，一般为7～10分钟。
五、慢性阻塞性肺病患者适当心理疗法指导
COPD患者随着病情加重，严重影响患者的正常生活。其心理不良反应也随之加重，如抑郁、焦虑、自责等。社区医生可以通过患者语言、行为与表情等方式了解患者的心理表现。
（1）增加防治知识：社区医生要让患者了解COPD防治知识，使患者明白该病通过综合防治技术的实施可以缓解病情，帮助患者提高战胜疾病的信心与决心。
（2）鼓励患者：患者在防治过程中在饮食、运动、治疗等方面取得进步，社区医生都要用语言鼓励患者坚持康复行为，保持积极健康的心理状态。
（3）聆听：社区医生要有耐心聆听患者的述说，该病患者一般年岁较大，要用正面积极的语言鼓励患者树立战胜疾病的勇气，在防治过程中彼此达到互动。
六、慢性阻塞性肺病患者有效呼吸指导
社区医生指导COPD患者进行腹式呼吸训练，可以增加膈肌运动，从而促使浅快呼吸变为深慢呼吸，使呼吸量增加，呼吸频率降低，提高有效呼吸。
七、慢性阻塞性肺病患者控制呼吸道感染指导
对COPD患者来说，呼吸道感染会促使疾病进一步加重，因为感染后使气道黏膜水肿，分泌物增加，管腔狭窄，肺泡通气量不足，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此患者要加强呼吸道感染的预防，如果发生呼吸道感染要积极治疗，以防疾病的发展或发生并发症。
八、慢性阻塞性肺病患者综合防治效果监测评价内容
（1）患者COPD综合防治知识是否提高：知晓度。
（2）健康的饮食结构与饮食行为：形成COPD健康饮食行为改变的程度。
（3）是否养成坚持运动习惯：采用的运动项目，坚持的程度。
（4）治疗措施：采用的是西医、中医，还是中西医，其疗效如何。
（5）相关的实验室生化检查指标是否有改善：干预前后相关指标值的变化。
（6）实施综合防治措施后，患者气急、气喘等体征是否缓解或者消失。
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