社区医生对骨质疏松症患者综合防治指导

第四节　社区医生对骨质疏松症患者综合防治指导

一、骨质疏松症的诊断

1.诊断方法　骨质疏松症（osteoporosis，OP）特点是骨量减少、骨的微结构改变，致使骨脆性增加，易于发生骨折。由此，骨质疏松症诊断依据应包含骨量、骨微结构及骨脆性等检查指标，方能全面判断骨折的危险性。目前，骨量测定就成为判断骨折危险性及疗效的最直接方法，双能X线骨密度仪（DXA）测定可作为诊断与预测骨质疏松的金标准。具体诊断要求与标准见《社区骨质疏松症患者自我预防与控制管理手册》。

2.骨量概念

（1）人体骨量稳定期：45～50岁前，人体的骨质和骨质密度在积累停止后趋于相对稳定，骨的矿含量或骨密度（或称峰值）分布被认为正常。

（2）人体骨量减少：女性50岁、男性60岁以后增龄的因素，对骨密度的影响已得到公认。尤其是妇女绝经后，卵巢衰萎，体内雌激素急剧减少，引起骨代谢出现明显的负平衡，新的骨组织减少，丢失的骨组织增多（每日丢失钙50mg）。妇女从绝经前1年开始至绝经后5～10年内，松质骨每年丢失总量为5%～8%，皮质骨每年丢失总量为1%～3%。妇女绝经15～20年后，骨量丢失占总量的1／2～1／3。主要原因是妇女绝经后，雌激素的缺乏抑制甲状旁腺（PTH）的分泌，进而导致维生素D合成减少，降低了钙在胃肠内的吸收，造成钙负平衡，骨含量减少，从而加速骨质疏松症的发生及发展。

（3）骨量丢失部位：骨量在人体松质骨多的部位比皮质骨多的部位变化显著，故绝经后测定腰椎及桡骨远端较敏感。随着年龄增加，股骨、颈及桡骨中远1／3交界处的敏感性逐渐增加。骨峰值低及（或）骨丢失率大者，发生骨质疏松的可能性大。骨量与骨折的关系在特定骨骼中的相关性较强，即腰椎骨量反映腰椎骨折的危险性，髋部骨量反映髋部骨折的危险性，而反映其他部位骨折的相关性不准确。绝经后妇女的骨丢失以松质骨显著，故测量腰椎骨量的意义较大。

（4）男女骨量丢失存在差异：男性骨质疏松症性骨折相对少见，这与男性骨量高于女性、男性骨量丢失速度慢于女性有关。男性增龄性松质骨丢失为15%～45%，皮质骨丢失为5%～15%；女性增龄后，骨量丢失比较明显，松质骨为35%～50%，皮质骨为25%～30%。

3.诊断步骤　社区医生对社区OP患者进行综合防治管理，OP患者必须有二、三级医院的诊断证明，或者是社区医生明确诊断的OP患者。

1）OP诊断步骤：

（1）门诊：病史和体格检查。

（2）生化检查：血常规、血沉、血清钙、血清磷、血清白蛋白、碱性磷酸酶。

（3）X线片：侧位胸椎X线片。

（4）骨密度测量：DXA或者SXA方法。

2）社区医生实施OP防治前工作步骤：

（1）评估患者骨质疏松症的程度和预后（是否有发生骨折的危险性）。

（2）明确患者发生骨质疏松症的病因和相关危险因素。

（3）收集首次骨密度测量数据，用于今后评估患者防治效果的基数资料。

（4）综合患者现时状况，制订防治方案。

二、骨质疏松症患者平衡饮食指导

1.膳食营养均衡满足骨质需要　骨质疏松症患者的膳食营养对支持身体康复有积极作用，食品中维生素D、维生素C、优质蛋白质、铜、锌、锰、镁等微量元素对预防和控制患者骨质疏松症具有促进作用。社区医生根据《社区骨质疏松症患者自我预防与控制管理手册》营养要求，对骨质疏松症患者实施健康饮食，要求患者一日三餐摄入膳食中的营养要均衡，在不偏食的情况下，适当增加有利于控制骨质疏松症进展的食品。

2.大豆对骨质疏松症有预防作用　大豆对骨有较好的保护作用，主要是大豆蛋白异黄酮可以提高身体内骨含量，抑制骨吸收。大豆蛋白异黄酮表现弱雌激素作用，与成骨细胞内的雌激素受体结合，加强成骨细胞活性，促进骨基质的产生、分泌和骨化过程，预防骨质疏松症的发生。

3.钙对骨质疏松症具有保护作用　钙是维持人体骨骼强壮的必需营养元素，也是防止骨质疏松症发生的基础，其机制主要是血清中钙可以降低骨转换，抑制甲状旁腺（PTH）的过度分泌，对骨密度起到保护作用，促进骨的形成和保持骨骼强度。所以，食谱中适量的钙摄入对骨质疏松症预防和控制有保护作用。

4.微量元素对预防骨质疏松症的作用　目前研究发现人体骨骼正常代谢涉及多种微量元素的参与，主要有下列几种元素。

（1）铜：体内含铜的赖氨酰氧化酶能促进骨骼、皮肤和血管中弹性蛋白与胶原蛋白的交联。从动物实验与人体活检发现，发生骨质疏松的动物或者老年人的骨铜含量均有下降现象。

（2）锌：体内的锌协同细胞因子、雌激素等调节骨细胞的代谢。据研究发现：人体血、尿中锌含量降低与骨质疏松相关。患者经过雌激素治疗1年，从体内排出的尿锌就减少了26%，同时发现骨密度变化与尿锌排泄呈负相关。

（3）锰：锰参与软骨和骨骼形成所需要的糖蛋白的合成，在黏多糖的合成中需要锰激活葡糖基转移酶。硫酸软骨素是软骨和骨骼发育至关重要的黏多糖。缺锰时会导致硫酸软骨素合成障碍，进而妨碍软骨生长，造成软骨结构和成分改变。缺锰是骨质疏松潜在的致病因素。

（4）硼：硼与骨、软骨的代谢关系密切，硼可以减少体内钙的流失，增加镁元素生理作用，促进骨的钙化过程，提高蛋白质的代谢及雌激素水平，促进维生素D在体内吸收。

三、骨质疏松症患者适宜运动指导

1.运动预防骨质疏松症的功效　社区医生根据骨质疏松症患者个人身体素质与生活环境，设计适合患者实施的运动锻炼项目，患者进行运动锻炼后加强对自身骨骼的刺激作用，控制骨质疏松症的发展，主要功效表现如下。

（1）增加骨量的功效：各种适度的中等力量性锻炼，可以使雌激素、睾酮水平升高，刺激成骨细胞增殖，促进新骨形成，使骨量和骨质密度增加。

（2）增加骨血流量的功效：人体中的钙在酸性环境中容易溶解，如果骨内血流量降低使局部血液酸化，就会导致骨的溶解和萎缩。人体运动可以增加骨皮质血流量，使骨内血液保持中性，防止骨溶解。人体运动骨血流量的增加使更多的营养物质输送到骨细胞，使成骨细胞活性升高，从而促进骨形成。

（3）提高钙吸收的功效：人体在户外运动，可以接受到充足的阳光，提高维生素D的含量，从而促进体内钙的吸收。

（4）增加肌肉力量的功效：人体内肌肉对应骨量存在一个大致不变的比例，即妇女与年龄相关的骨量丢失会伴随相应的肌肉力量的下降。所以，运动在保持肌力的同时也保持了相应的骨量。

2.骨质疏松症患者运动原则　社区医生根据患者的年龄、身体素质、OP程度进行个体适宜运动项目指导，只要全身的骨骼都受到足够的张力和拉力，任何形式的运动都是可行的。社区医生指导OP患者运动原则如下。

（1）身体状况较强的轻度OP患者，如无明显其他慢性病，可以选择全身性运动项目。

（2）身体状况较弱的轻度OP患者，伴有其他慢性病（高血压病、糖尿病、心脏病等），选择身体局部运动，运动量与强度以患者气不喘、心不慌为原则。

（3）中、重度OP患者在身体状况允许的情况下，做一些适合自己的缓慢性运动，避免骨折。

（4）晴天时，OP患者尽量选择户外运动，多晒太阳（夏天避免阳光直射）。

四、骨质疏松症患者综合防治效果监测评价内容

（1）综合防治知识是否提高。

（2）健康的饮食结构与饮食行为是否养成。

（3）坚持运动习惯是否养成。

（4）相关的生化指标有无改善：血磷、血钙等指标。

（5）骨密度检查，骨质量是否明显减少。

（6）综合防治前，身体疼痛症状缓解或者消失。