溶血性疾病主要症状鉴别

第四节　溶血性疾病主要症状鉴别

溶血现象是病因繁杂导致的一种综合征，其临床表现作为溶血的共性，表现为黄疸、贫血和脾脏肿大。作为不同病因的个性，表现不一。黄疸、贫血和脾脏肿大这3种症状并非为溶血性疾病所特有，也见于其他多种常见病，如何将其从多种常见病的黄疸、贫血与脾脏肿大中区别出来是临床医师面临的首要问题，只有通过这3种主要症状的鉴别，将溶血性疾病明确以后才可以酌情安排必要相关的溶血病因检查，因为溶血的病因多变，有先天性的、后天性的，有胞外的、胞内的，有细胞膜的，有细胞酶的，有血红蛋白的，所以在几十种溶血实验项目中不可能也不必要行无的放矢的一揽子检查。

疾病的症状是患者的就诊起因，也是医师诊断的起点，因而症状的鉴别是诊断的关键所在；为此特将溶血的三大主要症状，即黄疸、贫血与脾脏肿大作如下叙述。

【黄疸】

黄疸是由于血中胆红素浓度增高导致巩膜、黏膜、皮肤等黄染的一种病征。胆红素对含有弹性纤维的组织有亲和力，因此巩膜、皮肤等处黄染最深。

一、黄疸分类

黄疸可依据其发病机制、发生部位、胆红素性质和诊疗手段进行相关分类。

1.依据黄疸的发生机理分　溶血性黄疸（胆红素产生过多）、肝细胞性黄疸（肝细胞和毛细胆管病变）、阻塞性黄疸（胆道梗阻）、体质性黄疸（胆红素代谢功能障碍）。

2.依据黄疸发生的解剖部位分　肝前性黄疸（溶血，体内血管外积血吸收），肝原性黄疸（肝细胞损伤，胆红素处理功能障碍），肝后性黄疸（胆红素排泄障碍）。

3.依据黄疸原发病治疗手段分　内科性黄疸（药物治疗如肝炎），外科性黄疸（手术治疗如胆石症），内外科性黄疸（药物合并手术治疗如自身免疫性溶血）。

4.依据胆红素性质分　未结合胆红素增高为主黄疸（溶血、血肿、Gilber综合征、Crigler-Najjar综合征、肝炎后遗高胆红素血症、早产婴儿），结合胆红素增高为主者黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征、中毒性胆道淤积，肝外胆道梗阻），混合性胆红素增高者（肝脏炎症）。

正常人血中胆红素＜17.0μmol/L，结合胆红素约占20%。血中总胆红素17.0～34.0μmol/L者，临床上无黄疸体征者谓隐性黄疸；34.0～85.0μmol/L者谓轻度黄疸；85.0～170.0μmol/L者谓中度黄疸，＞170.0μmol/L者谓重度黄疸。溶血性黄疸的程度多为轻、中度，阻塞性黄疸程度多为中、重度，肝原性的混合性黄疸症其结合胆红素为总胆红素的35%以上。

二、相关实验室检查对黄疸症鉴别的参考意义

1.血清酶学　溶血性黄疸症除LDH升高外，无其他酶学变化。ALT、AST增高提示肝细胞性黄疸。AKP、γ-GT增高反映肝内外梗阻性黄疸。

2.脂质代谢试验　内科性黄疸血清胆固醇和胆固醇酯均减少，胆固醇/胆固醇酯也减少。阻塞性黄疸游离胆固醇增高，胆固醇绝对量一般正常。

3.血清胆汁酸测定　胆汁酸在肝脏中合成及分泌，肝胆疾病时胆汁酸代谢紊乱。肝细胞对胆汁酸与胆红素的摄取和排泄机制不同，在未结合胆红素增高症的Gilbert症及溶血性疾病时，无胆汁酸潴留增高现象。

4.凝血机制检查　多种凝血因子在肝细胞内制造或依附维生素K在肝细胞内制造，故肝细胞黄疸和梗阻性黄疸呈现凝血酶原（PT）试验和部分凝血活酶（APTT）试验延长。

5.尿胆原与尿胆红素检查　溶血性黄疸尿胆原增高，阻塞性黄疸尿胆红素出现，肝细胞性黄疸随着病程变化两者先后或同步在尿中出现。

三、某些临床症状与体征对黄疸症的鉴别意义

1.皮肤瘙痒　阻塞性黄疸者由于血中胆盐郁积对皮肤刺激，患者常主诉此症状，而其他疾病的黄疸则不然。

2.腹痛　肝外梗阻性黄疸由于胆道或胆囊的痉挛常出现阵发性疼痛，往往与饮食周期和饮食性质有关。溶血性黄疸在急性发作时伴有持续性腹痛。其他疾病之黄疸无腹痛症状。

3.肝脾肿大　脾脏是人体最大单核-组织细胞最密集的器官，是单核-组织细胞溶血的主要场所，由于长久大量的病态红细胞在此部位郁积或销毁，该器官必然顺应代偿性增大，故脾脏肿大是单核-组织细胞系统溶血性黄疸的重要甚至是必备的阳性体征。其肿大程度与病种类型、病程长度及贫血程度有关。其他类型的黄疸症疾病本身一般不伴脾脏肿大。

4.胆石症　胆囊内结石通常不致黄疸症，既有黄疸又有胆结石者主要见于先天慢性病程的溶血性黄疸。胆石症虽属常见病，但普通人群胆石症常出现在三四十岁以后，低龄胆石症伴黄疸症者几乎毫无例外见于慢性持续性溶血病。

四、如何将溶血性黄疸从其他黄疸症群中方便地识别出来

1.循环血中年轻红细胞增多　循环血中年轻红细胞增多是诊断溶血性黄疸的必备的条件，判断年轻红细胞增多与否及增生程度，唯一方便可行的指标是网织红细胞生成指数，只有溶血性黄疸该指数才增高，其增高幅度随溶血病病种、贫血程度及相关因素而异。其他任何疾病所致的黄疸症毫无例外的无网织红细胞生成指数增高现象。在此强调的是，只有依据本指标肯定的溶血性黄疸症，才考虑酌情安排相关的溶血试验检查。

2.骨髓中红系代偿性增生　骨髓中大量红系代偿性增生也是溶血性黄疸症诊断的必备条件之一。诚然骨髓中大量晚幼红细胞增生，亦可见于并未列入溶血性疾病的某些疾病，如巨幼贫（典型的原位溶血症）有时也发生显性黄疸症，其他黄疸症均无骨髓红细胞代偿性增生现象。

3.无黄疸或无贫血者不要轻易否定溶血病　并非所有溶血性疾病患者均表现症状及血象变化。轻型溶血性疾病胆色素代谢轻度增高时，可被肝胆系统迅速处理掉，正常肝胆能处理3～5倍超常量的胆红素，故不表现血中胆红素蓄积或蓄积量少而呈隐性黄疸。溶血性疾病患者均有代偿性红细胞生成能力，其代偿度随病程、病种而异，溶血者可达3～8倍于正常人的造红细胞能力，故轻度溶血性疾病者可不呈现贫血甚至某些疾病（珠蛋白生成障碍性贫血），出现超越相应血红蛋白量的红细胞增多现象。

4.肝功能检查　肝脏功能系列检查项目中黄疸症伴有其他项目异常者，基本可剔除溶血性黄疸，伴有凝血机制试验异常者，亦可否定溶血性黄疸。

5.其他　伴有脾脏肿大或胆石症的黄疸应疑为溶血性黄疸。

【贫血】

贫血是指循环血液中红细胞、血红蛋白与红细胞压积低于正常值的一种症状，多种先天性或后天性疾病，原发性及继发性疾病均可产生这一共同的临床表现和实验室变化。红细胞数量、血红蛋白浓度和红细胞压积这3种变化多同步减少，少数疾病亦可非相应量的变化，其变化程度随病种、病程而异。

皮肤及黏膜苍白是贫血的必然表现，其苍白的程度除取决于贫血程度外，尚受表皮的厚薄，皮肤内微血管数量及舒缩状态、皮内色素和皮下组织含水量的多少等因素影响。虽然甲床和手心皱纹色泽的变化可初步提示贫血与否，但有无贫血症必须由实验数据来证实。

正常人循环血液中的红细胞数量保持动态平衡状态，鉴于正常红细胞寿命为120天左右，每天必有1%左右数量的红细胞衰亡与新生，若红细胞数量生成少于红细胞正常衰亡的数量，或红细胞过度衰亡超越了红细胞补偿生成能力，则发生贫血症。贫血种类繁杂，缘于不同的角度有多种不同的分类方法，立足于遗传角度分类，分为先天性和后天性贫血；立足于造血程度分类，分为再生障碍性和增生性贫血；立足于细胞本身和环境因素分类，分为胞内性和胞外性贫血。此处简述贫血症的目的在于如何将溶血性贫血从纷繁的贫血症的病种中鉴别出来，则依据骨髓红细胞增生度结合循环血液中的网织红细胞生成指数将贫血分为如下几类。

一、低增生性贫血

骨髓幼红细胞低生，血中网织红细胞生成指数重度减低，常在0.1左右或以下，此种情况见于各种原因所致的再生障碍性贫血症。

二、无代偿性增生性贫血

骨髓幼红细胞数量在正常范围或接近正常，网织红细胞生成指数常在0.7以下，主要见于肾病继发性贫血病。

三、无效代偿性增生性贫血

骨髓幼红细胞明显增生，血中网织红细胞生成指数常在0.1左右，主要见于巨幼细胞贫血。幼红细胞轻度增生，网织红细胞生成指数在0.5左右，主要见于缺铁性贫血。

四、有效代偿性增生性贫血

骨髓幼红细胞明显增生，血中网织红细胞生成指数常在2.0以上，此为典型的溶血性疾病特征。

骨髓细胞学和循环血中网织红细胞是贫血病人诊断的必定检查项目，利用此两种临床上常用的客观依据，就能轻易将某些贫血症的原发病因鉴别出来。典型的溶血性贫血无例外的属于有效代偿性增生贫血，只有用此分类法明确为溶血性疾病时，才需要有的放矢地进行下一步选择性地溶血项目检查。

【脾脏肿大】

脾脏是人体最大、最集中的单核-组织细胞系统器官，是单核-组织细胞系统溶血的主要场所，溶血性疾病多数为该系统或兼该系统溶血，长期大量病态红细胞在此部位郁积和销毁，故该器官必然顺应性的增大。脾脏肿大是单核-组织细胞系统溶血性黄疸重要甚至是必备的阳性体征。其肿大程度与病种类型，病程长度及贫血重度有关。非溶血性黄疸一般不伴脾大，血管内溶血病和骨髓内原位溶血病一般来说也没有明显的脾脏肿大现象。

脾脏肿大除见于溶血疾病外，尚见于感染（微生物、寄生虫）性疾病，免疫（结缔组织）性疾病，浸润（白血病、实体癌）性疾病，增殖（脂质贮存、髓外造血）性疾病和充血（右心衰竭、肝硬化）性疾病。因此，溶血性疾病的脾肿大从诸多的其他疾病中识别出来十分必要，其鉴别手段应立足于血象、网织红细胞、骨髓象和血清胆红素等检查，并辅以症状、体征、必要的器械检查和家族史调查。

一、溶血性脾肿大

贫血是溶血性疾病的主要表现之一，但轻度溶血亦可无贫血表现，这是因为正常的骨髓有3～8倍的红细胞代偿性生成潜能，所以不贫血的脾肿大者不能否定溶血病。以未结合胆红素增高为主的黄疸也是溶血性疾病的重要表现之一，但肝胆系统至少具有3倍于正常胆红素处理功能，故轻型或隐匿型溶血病亦可不表现黄疸症，所以无黄疸的脾肿大者亦不能否定溶血病。骨髓红系统明显代偿性生成现象是任何场所溶血的必备征象，所以骨髓象检查是肯定或否定溶血性脾大的合理手段，同时也是诊断某些其他疾病脾肿大的必要措施。网织红细胞生成指数（RI），反映有效红细胞代偿性生成，RI增高是单核-巨噬细胞系统溶血脾肿大必不可少的诊断指标。反映红细胞易损伤和已损伤的形态学变化对溶血性脾肿大鉴别有相当重要意义。所以，不要忽视红细胞形态学检查。

二、非溶血性脾肿大

非溶血性疾病的脾肿大者，首先是网织红细胞生成指数不可能增高，其次血中胆红素不高或至少是无明显增高现象。

（一）脾脏肿大伴发热性疾病

1.细菌感染　血象中示白细胞增高，以中性粒细胞为主并出现该类细胞有中毒性变化。

2.病毒感染　血象中示白细胞降低并常伴异型淋巴细胞出现。

3.原虫感染　疟疾患者血象中可示白细胞减少，更重要的是血片或骨髓片中可查见疟原虫。黑热病患者骨髓片中可查见组织细胞内外有黑热病小体。

4.结缔组织病　血象中可示中性粒细胞或血小板减少。免疫学示多株峰免疫球蛋白增高伴抗核抗体出现。骨髓象中可出现浆细胞轻度增多或浆细胞岛存在。

5.肿瘤　白血病患者血象和骨髓象容易鉴别。实体癌细胞骨髓浸润者，骨髓穿刺易见“干抽”、“血穿”现象或成堆癌细胞在骨髓片中出现。

（二）脾脏肿大不伴发热症状者

1.骨髓纤维化　血象呈现幼红幼粒细胞性贫血，而骨髓呈现“干抽”现象。

2.脂质贮存病　骨髓片中依据不同疾病分别查到较多的高雪细胞、尼曼匹克细胞及海蓝细胞。

3.充血性脾脏肿大　临床上会表现原发的心脏、肝脏等病变。