溶血性疾病的治疗原则

第六节　溶血性疾病的治疗原则

溶血性疾病既然是一庞杂的综合病征，就没有统一标准的治疗措施，一般来说，除急性溶血发作期有较统一的对症处理方案外，慢性溶血性疾病应据其发病机制和症状合理地个性化安排处理。

【急性期处理】

急性溶血发作期处理目的：①补足最低水平足够维持患者生命的血红蛋白浓度；②降低血中胆红素浓度或清除其他有害物质；③抑制单核-组织细胞系统的溶血功能；④防止休克和急性肾衰；⑤去除继发性溶血的致病原因。具体操作时应根据不同疾病和不同的病态，选择下列适当的方法。

一、足够葡萄糖液输注

足量液体确保患者每小时尿量在100ml以上，此有利于防止休克和肾衰竭的发生及有害物质的排泄清除。葡萄糖除具有利尿作用外，尚有促进葡萄糖醛酸的作用而有利于血中胆红素的转换和排泄。

二、应用苯巴比妥

苯巴比妥有激活肝细胞内胆红素处理酶的作用，是肝细胞内酶诱导剂，加速胆红素的转化与排泄。服用方法随病情、年龄而定。婴儿每次5mg，每日3次，口服。成人每次30mg，每日3～4次，口服。皮下、肌内或缓慢静脉输注：100～200mg，每日1次。

三、皮质激素

皮质激素在此除发挥应激作用外，尚有增强肝细胞酶活力，抑制单核-组织系统溶血和阻断抗原-抗体反应的作用。婴儿患者可用氢化可的松20mg加入葡萄糖水中静脉输注。成人口服泼尼松，每日60mg。

四、输注白蛋白

白蛋白是运载血中未结合胆红素进入肝细胞的主要工具，可加速胆红素运载至肝细胞内转换后排泄。输注剂量为每千克体重0.5～1.0g，每日1次。

五、输注免疫球蛋白

大量免疫球蛋白的输注，具有封闭单核-组织细胞系统的功能，而减少该系统内的细胞破坏能力。输注剂量为每日20g，应用5天。

六、输血或换血

溶血性疾病患者输血应慎重，因有时会加重溶血或诱发血栓形成，必须输血时应输注洗涤后红细胞。其输入量和输注速度视患者心肺功能和对贫血的耐受度而定，一般来说令患者血红蛋白浓度达到80～100g/L为宜。

初生儿血脑屏障尚不健全，高胆红素血症可导致致死性的核黄疸，故在下述3种情况之一者应给婴儿换血：①出生时就有严重症状者，如苍白、水肿、呼吸困难、心力衰竭等；②脐带血红蛋白≤110g/L，脐带血胆红素≥300μmol/L，幼稚红细胞占血中有核细胞15%以上者；③其他：既往其母有水肿胎儿或核黄疸胎儿病史者。

换血时间应在出生后9～12h内进行。供血的血型选择：①Rh溶血者应选用Rh阴性ABO型相匹配者，如无条件检测Rh时可用供血者红血球与患儿母血清直接配合来确定合适与否。②ABO溶血病应选用O型血换血。换血量的要求能换出80%以上的患儿血才能达到目的。换血总量＝150～180ml/kg×婴儿体重。换血速度在成熟患儿无心力衰竭者，以每分钟10ml的均匀速度为宜。低体重婴儿换血量及换血速度酌情递减。换血程序完成后要行抗凝剂纠正，肝素抗凝血用鱼精蛋白纠正，枸橼酸抗凝血用葡萄糖酸钙纠正。

七、光照射

新生儿血中胆红素过高，达到发生核黄疸危险时，应对患儿遮眼裸体暴露在50cm距离的蓝色荧光（波长450nm）下，每小时转换体位，持续1～4天，随黄疸消退效果而定。此举在于促进未结合胆红素分解后经胆道排泄。个别患儿照射时出现腹泻、皮疹、发热和烦躁表现，减少光照时间或停止照射后而好转。

八、治疗继发性溶血病的病因

某些危急性疾病所致的溶血性疾病，在治疗原则上对病因的治疗有时胜过对溶血症的处理，如溶血-尿毒血症/栓塞性血小板减少紫癜症和弥散性血管内凝血症等，以免延误患者生命。

【慢性期治疗】

多数溶血性疾病处于慢性持续期或隐匿型无症状期，其处理方式随发病机制的差异和溶血、贫血程度进行个性化安排。

一、一般性处理

每天口服叶酸片5mg，维生素E 100～200mg，长期服用。前者保障红细胞代偿性增生的叶酸需要，后者具有稳定红细胞膜和免疫调节作用。

二、免疫抑制和免疫调节剂

免疫性溶血性疾病用于免疫抑制剂治疗，首选强的松，用量随病情而定，成人每日口服20～60mg。免疫球蛋白可短期应用重症病人。达那唑是一种弱化的雄激素，可以适时应用。环孢素是一种昂贵的免疫抑制剂，鉴于价格和不良反应因素，应作为二三线药物。慎用环磷酰胺等毒性强的药物。为有利于患者免疫健全性，防止感染诱发溶血发作，可长期服用免疫调节保健品。

三、抗氧化剂

抗氧化剂有稳定红细胞膜减轻溶血的作用。维生素E有减少红细胞基质过氧化产物丙二醛的产生。维生素C可增强维生素E的抗氧化能力，也有明显的氧自由基清除作用。阿魏酸钠为中药川芎的有效成分，可直接清除氧自由基，并可和红细胞膜不饱和脂肪酸结合形成复合物，使红细胞膜免受损伤。此物可应用于红细胞膜病性溶血、地中海贫血，尤其适用于α珠蛋白生成障碍性贫血。

四、珠蛋白肽链活化与抑制剂

羟基脲、白消安、丁酸盐类和其他一些抗肿瘤药物，如长春新碱、阿糖胞苷等药物均有不同程度的活化珠蛋白γ基因表达作用，可用于β珠蛋白生成障碍性贫血，鉴于此类药物的骨髓抑制不良反应，应用时权衡选择和随访监控十分重要。促红细胞生成素能增加HbF水平和HbF前体细胞数量。山莨菪碱及丙戊酸均有促进珠蛋白γ链合成作用，可联合用作γ肽链基因激活剂。异烟肼具有α-肽链合成的抑制作用，可从另一个角度来治疗β珠蛋白生成障碍性贫血。

五、策略性输血

输血的目的在于维持病人基本生理活动，保证儿童正常智力体质发育，但又要防止病人体内荷铁过多。一般病人的血红蛋白浓度维持在70～90g/L则可。7岁以下儿童可适当略高。

六、防治体内荷铁过多

防治体内荷铁过多而患继发性铁末沉着症，除策略性输血外，尚避免肠道摄铁量增加。患者每接受100ml血，体内则进入50mg的铁。溶血病者肠道摄铁率伴随其骨髓红细胞代偿性增生程度而增加。加之“补血营养品”的滥用，此类物质均含有多量的铁元素。这些都在谨慎注意之列。患者日常食物中应尽量少吃红肉类动物肌肉和脏器，并可在食后饮用浓茶，有利于食物中铁被螯合而不易被肠道吸收。

铁末沉着症是一种难治性多器官损伤的疾病，多继发于慢性持续性溶血性疾病。祛铁胺是目前常用的铁螯合剂，其可与血中铁离子、含铁血黄素中铁离子和铁蛋白形成复合物从尿粪中排出体外，减少铁质在体内多器官实质细胞中沉着。患者血清中铁蛋白大于500μmol/L，尤以大于1 000μmol/L时，就应该用药。祛铁胺在血中T_1/2为10～15min，用法：用指定液、盐水、糖盐水将其稀释成10%浓度。为防止过敏皮肤反应，可在输液中加入氢化考的松2～3mg。初起从0.5g开始，以后日渐增至20～40mg/（kg体重·d）。每日剂量持续滴注8～12h，亦可肌内、皮下注射，但效果差，每周用药5天，当血清铁蛋白小于300μmol/L时才达到满意疗效。该药与维生素C合用，可使疗效增加。

七、脾脏切除术

脾脏是多种溶血性疾病红细胞破坏的场所，故凡以单核-组织细胞系统溶血为主或兼有单核-组织细胞系统溶血性疾病，酌情适时切除脾脏可以获得减轻或消失症状的疗效。为防止术后重症荚膜菌感染，切脾手术应在5岁后进行，若患儿病情不能延迟到5岁，亦可考虑提前行部分脾脏切除。切脾术中也必须考虑到副脾或胆石症的处理。手术前后可注射多价肺炎菌疫苗，或术后口服阿莫西林每日0.5g，或服用效力较高的免疫增强剂3个月。

八、造血干细胞移植术

对药物和脾脏切除术无效的极重度溶血性贫血，可考虑脐血或血干细胞移植术。

（万树栋）